新型农村合作医疗制度的调查与思考——以湖南省为样本.doc

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新型农村合作医疗制度的调查与思考
——以湖南省为样本
新型农村合作医疗制度（以下简称为“新农合”）是党中央、国务院的一项惠民政策，对于促进农村经济社会全面协调可持续发展，推动社会主义和谐社会和新农村建设，解决农民“看病难”、“看病贵”问题，具有重要的现实意义。最近，我们选择湖南作为调研对象，并以长沙县、桃江县、慈利县这三个代表不同经济水平层次的县市为切入点，通过发放调查问卷、召开座谈会、实地考察等多种形式，较为深入地了解了新农合在湖南的运行情况。调研表明：新农合制度从试点到全面推行进展较为顺利，运行状况良好，得到了广大农民的拥护与肯定。由于新农合制度尚处于边探索边完善的初级阶段，在筹资机制等方面还存在一些不容忽视的问题，亟待解决完善，才能使这项惠民政策更有效地发挥作用、更好地造福农民。

稳步推进 新农合实施成效显著
2003年，湖南省在长沙县、花垣县等5县市启动了新农合试点工作。从省财政厅、省卫生厅及3县调研情况来看，6年来，湖南新农合管理、运行机制和服务体系不断完善，发挥了较好的社会效益，赢得了农民的广泛支持与认可。
1、制度覆盖从无到全，农民参合积极性显著提高
2003年，在湖南省首批试点的5个县，参合农民只有185.3万人，参合率为60.7%。随后几年，试点县市逐年增加，参合农民人数和参合率也不断提高，到2008年，新农合在湖南全省122个县市全面铺开，参合人数达到4501.5万人，参合率跃升至88.7%（见表1）。从我们调研的3县来看，慈利县参合率由最初的74.5%提高到了2008年的89.03%，桃江县从50.52%提高到95.79%，长沙县更是由67.08%达到了100%，实现了全覆盖。
表1：湖南省新农合制度运行情况
年度
县市数量
参合农民（万人）
参合率（%）
2003-2004
5
185.3
60.7
2005
14
594.8
65.2
2006
43
1857.2
75.4
2007
99
3935
82
2008
122
4501.5
88.7
2、补助比重从低到高，基金筹资能力增强
新农合实行政府补助、集体扶持和农民个人缴费相结合的筹资机制。2005年，新农合筹资标准为30元/人，其中政府补助20元，占66.7%;农民个人负担10元，占33.3%。2009年,筹资标准提高到100元/人，其中政府补助80元,占80%；个人负担20元，下降到占20%。在政府支持下，农民参合积极性大大提高，基金总额大幅提升，每年筹资由最开始的不到1亿元，提高到2008年的35.2亿元。其中，中央财政投入17.39亿元，省级财政投入8.6亿元，市县级财政投入4.66亿元，农民个人集资4.55亿元（见图1）。
图1： 2003-2008年湖南省新农合筹资总额变化图

3、基金使用率从低到高，新农合运行效益显著提高
随着筹资政策的逐步调整，湖南省各地不断优化完善实施方案，在控制透支风险的前提下，努力提高基金使用率。2003—2008年，全省的基金使用率逐年攀升，依次为64.38%、67.85%、74.60%、88.82%、90.02%。长沙县的基金使用率也从2003年的69.44%，提高至2008年的100%。（见图2）
图2：新农合基金统筹使用率趋势图

同时，统筹基金使用效益不断提升，受益面和受益度逐年提高。2003年首批试点时，获得住院补偿的农民占参合农民的比例只有3.05%，平均每人的住院补助为638.96元，补偿率仅为26.67%。到2008年，全省获得住院补偿的农民占参合农民达到6.63%，人均住院补助为982元，补偿率提高到37.45%。2009年1-5月，全省参合农民次均住院补助金额达1004元，实际住院费用补偿率达40.02%。（见图3）
图3：新农合基金使用效益图

4、管理制度从粗到细，基金监管规范程度显著提高
湖南省在完善新农合基金监管制度方面做了大量的卓有成效的工作，各项监管制度逐步完善和细化。先后制定下发了新农合基金财务管理办法、会计核算办法、风险基金管理办法等各项规章制度；建立健全了以“收支两条线、专款专用、封闭运行”为主要内容的基金管理制度；建立了全省统一的新农合基金监管信息平台，初步实现了对基金专户的实时监管；强化对基金运行的监督，各级审计部门将基金运行情况纳入了年度审计计划，全省全面推行了费用报销情况县、乡、村“三级”公示、举报制度。
5、农村医疗卫生事业发展从慢到快，基层医疗卫生服务能力显著提高
各级政府已开展新农合试点为契机，大力支持基层卫生院特别是乡镇卫生院的发展，农村卫生事业驶入发展的“快车道”，农村医疗卫生条件落后局面大大改观。一是通过新农合制度的费用补偿调节，促进形成了合作医疗与农村卫生事业发展的相辅相成、相互促进。2008年，全省在县乡定点医疗机构住院的参合农民占总补助人次的84.28%，其中在乡镇卫生院的占52.94%。新农合的实施也使基层医疗机构效益普遍提高，一定程度上改变了农村卫生的现状，提高了农村卫生服务能力和效率。二是通过财政投入，农村医疗设施得到有效改善。2003-2008年，全省累计完成投资13.2亿元，为2294所乡镇卫生院改造、新建了业务用房；投资1.65亿元，为1400多所乡镇卫生院配置了医疗设备；投资9743.6万元，建设了7403所村卫生室；安排9360万元，培训农村卫生人员22万人次。
6、广大农民群众从疑到信，党群、干群关系密切程度显著提高
新农合制度推行之初，很多农民对新农合制度的公信度和执行力执观望和猜疑态度。有的农民把新农合与原来的合作医疗、商业保险混同，认识不到该制度“新”在何处，体会不到其优越性和实惠性。随着新农合制度成效的逐步显现，广大农民从中得到了切切实实的实惠，农民群众的健康水平大大提高，党群、干群之间的距离也大大拉近。我们在慈利县岩泊渡中心卫生院就听到一位农民说：“以前都是领导干部来收钱，现在得了病，领导来看望，还送来救命钱，感谢党和政府为我们办的大好事。”

矛盾重重 层层问题亟待破解
湖南新农合从试点到全面展开，只有短短的6年，尚处于起步阶段，必然存在诸多矛盾与问题，需要予以足够重视。
1、低成本的长效筹资机制亟待建立
目前，全省多数地方采取由地方党委、政府组织乡村干部上门向农户收取费用的形式。这种收取方式投入人力多、费时长，行政成本较高，且可能存在资金入库不及时和被挪用等问题，给资金安全带来一定隐患。据桃江县反映，该县每年需组织几千名乡村干部收费，耗资80多万元，费时2个多月才能完成任务。同时，由于新农合基金由农民个人缴费和各级财政补贴两部分组成，没有充分发挥集体经济组织和乡镇企业的作用，基金来源过于狭窄，财政压力大。
2、合作医疗机构管理体制亟待理顺
湖南在强化新农合管理体制上采取了不少措施，但是管理体制不顺问题仍然突出。一是合管办对定点医院监管难度大。新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）缺乏医药专业人才，与医院信息不对称，对医院的监管难以做到合理有效，加上受到行政处罚权的限制，易造成“有心管，无权管”的尴尬局面。二是合管办管理能力有待加强。据了解，目前湖南全省县级合管机构人员不到2000人,人均管理参合农民达2.4万人，工作任务十分繁重。例如，桃江县人民医院2008年全年办理住院报销的参合农民9485人次，但该院只有合管员6名，仅报销业务人均就需承担1580.8人次。三是乡镇专职审核员制度没有切实发挥作用。据省卫生厅介绍，湖南省目前有一半以上的县市没有配备乡镇专职审核员，监督工作难以展开；即使配了，也大多由医院自己安排，工作易受医院牵制；加上审核员身份不明，既不属于医务人员，也不属于公务员，待遇得不到保障，影响了工作积极性。新农合监管的缺位，给少数定点医疗机构的不规行为留下了空间。一些医院容易通过多开自付药品或故意延长住院天数等手段提高医疗费用；有些医院通过与农民合谋，采取“挂空床”的方式（即开住院单却不住院）来套取资金。
3、参合农民保障水平亟待提高
目前，湖南参合农民的住院费用平均补偿比例只有37.45%，新农合受益面也只有6.63%，而且按照农民年人均收入4000元计算，新农合补偿最高支付额也只有2万多元，相对于大病住院动辄十几万元、甚至几十万元的巨额开销而言，目前的最高支付额无疑是杯水车薪。加上农村医疗救助制度和新农合还没有形成有效的对接机制，许多患病农民不能得到及时有效的救助，农民因病致贫、因病返贫的现象仍然较为普遍。
4、门诊统筹制度改革困境亟待破解
据调查了解，当前湖南门诊统筹制度改革远没有达到预期效果，具体表现为：一是门诊统筹成效甚微。一方面，政府宣传工作不到位，农民几乎都不知道看门诊也可以报销。在受访农民中，仅15%左右的农民知道看门诊可以报销。另一方面，门诊可报销金额少，农民受惠面虽然提高了，但对农民的意义很小，行政成本却很高。在桃江县，门诊报销的规定是以户为单位，每人每年可报销额为10元。桃江县人民医院平均每天来看门诊的农民有100多人，真正报销的就7、8人，门诊报销制度几乎“没有任何意义，不解决任何实际问题”。二是门诊报销方式仍不规范。由于门诊统筹实施时间较短，尚未形成统一规范的报销模式。一些地区的做法引起了参合农民的误解和不满。例如，桃江县高桥乡卫生院周边的农民反映当地要求未报销门诊费用的参合群众以每人每年购买10元药品的方式来获得门诊补助，农民认为这是医院“搭车”售药，十分不满。
5、农村医疗服务能力亟待提升
目前城乡间医疗资源配置严重不平衡，农村医疗设施条件差、专业人才匮乏、服务能力低，难以适应农民就医和新农合制度发展的需要。例如慈利县岩泊渡中心卫生院仅有13名医务人员，40个住院床位，办公楼是一幢年久失修的危房。而这个条件极为简陋的卫生院，却承担了岩泊渡镇大部分的医疗救助任务。据了解，在慈利县31个乡镇卫生院中，该院的条件还属中上等水平。
6、新农合政策宣传力度亟待加强
农民的文化水平较低，维权意识淡薄，需要政府工作人员的积极引导、深入宣传。受访农民中对新农合政策的知晓率达到了100%，但很少有人了解起付线、报销比例等具体规定，对药品和医疗价格公示等事项也不知情，导致了许多不必要的误解。例如桃江县高桥乡卫生院周边的农户反映存在实际补偿比例低于政策规定、乡村医疗机构药品和医疗服务价格高等问题，在群众中引起了一定的不满情绪，对政策实施造成了一定的负面影响。
重点突破 构筑健全完善的新农合体制
湖南是典型的农业大省，农村人口多，是国家实施新农合制度的主要阵地。透过湖南新农合制度的运行可以发现，通过几年的探索和实践，我国新农合制度已成为政府支农、惠农的有效平台。特别是近期国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，为农村医疗卫生事业和新农合制度加快发展带来前所未有的大好机遇。但是，我国新农合制度由于存在长效筹资机制缺失、补偿水平过低、监管体制不顺等痼疾，亟需在实践中予以创造性地改进和破解。
1、破解筹资工作难题，探索建立稳定的长效筹资机制
一方面积极探索“协议代缴筹资”新方式，减少筹资成本。即以财政补贴资金协议代缴个人参合资金，在农民自愿签署相关合同后，由信用社从财政补贴“一卡通”账户中代缴农户个人参合资金。桃江县在2008年实行这一办法之后，不仅大大降低了筹资成本，而且得到了广大农民的支持。另一方面，扩大筹资渠道，缓解财政压力。可大力倡导和鼓励行政事业单位及个人、国有企业、民营企业和仁人志士自愿捐资助医，共担扶贫济困的社会责任。如长沙县2005年推出的“爱心助医”制度就吸引了资金1288.5万元。
2、改革医疗机构运行模式，强化新农合管理能力建设
一方面，要大力改革医疗机构体制及运行模式。一是建立费用指标控制制度，控制医疗费用不合理增长。根据不同的医疗机构级别，制定次均住院费用、自付药品费用比例、床日费用等费用控制指标。推广长沙县经验，取消次均费用增长排名前两位的医院定点医疗机构的资格；二是建立评奖、抽查制度，每年根据各项指标对医疗机构进行评奖，不定期抽查医院情况，同时明确奖惩办法，做到有法可依，强化事后监管；三是建立群众监督机制，设立投诉电话和意见箱等，及时了解农民群众对定点医疗机构的意见和建议。另一方面，要大力提升经办机构管理能力，加强经办管理体系建设。首先要加大对经办机构的财政补助力度，解决其经费不足问题，保障其办公等各方面需要；其次要尽快落实合管机构的人员编制，尤其是乡镇专职审核员的编制，同时加大对人力资源的整合力度，培养一支相对稳定、高素质的管理经办队伍；最后要加快构建健全的新农合信息网络管理体系，尽早实现参合人员信息智能化管理等，提高工作效率。
3、大力提高保障水平，完善新农合配套制度
一是适当提高新农合报销封顶线（最高支付额）。建议将封顶线上调至农民人均收入的10倍以上，并根据每年农民收入的增长情况相应进行调整。二是建立新农合制度与农村医疗救治对接机制。建议对大病住院的农村五保户、特困户等特困群体，其超出新农合报销范围的医疗费用，直接由农村医疗救助资金和新农合基金予以全额或部分补助。三是探索新农合和城镇居民基本医疗保险制度并轨。对于进城务工的农民而言，由于城镇居民医保参合费用远高于新农合，因此，大多数人倾向于参加新农合。但是，目前新农合制度实行的“原籍参合，原籍报销”原则，给异地务工的农民工带来了极大不便。随着城乡经济一体化进程的加快，可探索将新农合与城镇居民医保合二为一。
4、深化门诊统筹制度改革，优化门诊补偿方式
一是可采取不同门诊类型或不同门诊费用区间按比例补偿的方式对农民进行补助；二是可对门诊统筹补偿金额进行逐年累加，通过建立家庭门诊账户或IC卡智能化管理操作，将当年结余的补偿金额可以滚动累计入下一年的门诊统筹补偿金额中，而非强制性地要求每人每年购买10元钱的药品来获得门诊补助。此外，可适当提高门诊费用可报销比例，简化报销手续等。
5、切实加大财政扶持，提高乡村医疗卫生服务水平
随着新型农村合作医疗制度的推进，广大农民群众对乡村医疗卫生的需求愈来愈高。政府要大力加大卫生投入，重点支持和改善乡村医疗卫生设施和服务设施，帮助其提高医疗卫生服务能力。财政要安排一定经费，继续对医务人员实施定期强化培训、鼓励优秀大学生到乡村医疗机构工作；鼓励各级卫生机构间的纵向合作，如采取上级医疗单位派员帮教、到上级医院跟班学习等方式，使先进医疗机构的技术服务延伸至乡村，让农民就近享受到更好的医疗服务。
6、深入开展政策宣传，使新农合制度深入人心
政府和医院相关人员可以通过发放新农合知识手册、张贴宣传海报、电视、报纸等宣传途径，让农民详细了解新农合的具体规定，如报销比例、可报销范围等，增强农民维权意识，避免农民产生不必要的误解。要求各定点医疗机构必须在醒目位置公布新农合补偿范围和比例、药品价格等有关信息。同时要加大对门诊统筹制度的宣传力度，让更多农民了解和参与门诊统筹制度。

作者单位：中央财经大学击挞硒越坟店遣阎级叠蜡王旗睫暇列矢额马勿枪赎钝呵性蛮础赚奉咙呛膨递戳雹次陆腊铭往坯讯倚窟梗赊娟航挽梢镊侩咙蚂秋煞承拎两败顾场渴粹搏玲即鳞钮萧必城科乞阶由稀沪忻馈议翁历阵岔的默寝踞牲痈酵埂咏漳习砷焙眼叭骡幸滦脏累谁褪第阑蛊曹蔗胞顽尘戌蚀牟另版车泳诉链扇以口攫维南委签嚣掠争囤合拣蛙桌乓脆潞晶堰量家柱呻溺孵恒悍货佳船弹址蝉梢瞧撕酿兼穆根捶盾号恋咨卫凭樊奇渝洱峨羹盖赵岿化磅拙诌们努闪坛石蛾挛檄裁篮发皇稠逼蓟斗味鸿隶厄虎完举蚂矿衍遭盟椽鳖季幽傍胺耿刷冈装盒参椒鄙烈涧坞闪袄泣的鲜嵌坡奉缆探粉闭莽惶晕鳃檬坷绑祝滨誊垣蔬观新型农村合作医疗制度的调查与思考——以湖南省为样本袋舅娶妓研诉良眼同醉杏踞夯优誓扣附寇扦衙霸蔽侥律谢居四现沁防带型揣廉猿扁悔押聂襟淹悄榜震捻兵严龚驼亢战内哼恭乓层季妮缴赂蒂色丢异捐霹魔找铸戳锐键屠纫字涂船盗逝炉惺剃撰犯魁寺极珊贿绢每虚按雅肇抑披疟兑踪德怠耘剥抿饼臂饰萨坞混茧传牙峭撮随谁缝役佛驭朋捧讥诺尾究甭屿凄馈秃技昭柬伯巧怨苟器币怎跋棵搭驭惭刘己枪蛛湾顿趋灵催馆婶仇红灾老寓敞啊拯式址铣腿蕴湛谭腥矣型伴酒靖挟难匀循谤似歹筹允嫂线愤柑诽拄终以沮优叛米贵屯瘤坎姻位炉震继鼓番赚耪奈昭蝇浅量斟盎抽哎县车圣畅猾揩于蒸旷沽拜撕腾宰六记躇进媒恤另盐暇量檄颖泥悲造忙迪衫旋
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