第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1).doc

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料
为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。
现将我科第四季度总结如下：
1. 科室管理方面
（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。
（3）加强了法律法规的学习和教育
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。　
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
第四季度满意度指标汇总
满意度指标（%）
10月
11月
12月
及时处理病人
98.75
98.13
97.14
服务态度
98.75
100
98.66
技术水平
98.75
99.38
98.92
沟通
98.75
99.38
98.51
第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）

。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：

季度
死亡例数（人）
抢救成功率
平均住院天数（天）
平均住院费用（元）
第四季度
2
97
11.5
17432.03
本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。

2. 医疗质量管理与持续性改进方面
（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
第四季度病历抽查甲级病历率汇总
甲级率（%）
10月
11月
12月
科室平均甲级率
康复科
100
100
100
100
② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.%。
第四季度处方抽查结果汇总

月份
科室
10月
11月
12月
平均
康复科
97
98
99
98
③进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。
第四季度抗生素合理应用抽查结果汇总
月份
科室
10月
11月
12月
合计
康复科
0例
0例
0例
0例
④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度：
⑤ 实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，；
⑥ 临床路径实施管理：。每月对科室临床路径开展情况进行汇总。
⑦ 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。
二、存在的问题：
1. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。
2. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。
3. 我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。
三、 整改措施：
1. 通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善
2. 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全
3. 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。
5.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；
6.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；
7.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；
8.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；
9.加强医院的治安管理；
10.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；11.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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