医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法.doc

医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法（800分）
绩效编号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
210
一、业务培训
40
各科医护人员要按时积极参加医疗、护理、控感等各种业务培训，均为一课双讲，两次参加人数应为该科应参加人数的95%以上。
每科按应参加人数计算。实际参加人数每减少一人扣1分。

二：医疗质量
280

221
（一）病历质量
80
各科室临床住院医师，要严格按照《河南省病历书写基本规范实施细则》的要求，坚持、客观、真实、准确、及时、完整、规范认真书写病历。病历中有三级医师查房情况、会诊情况、危重症抢救、患者知情同意告知等均符合要求。
1、每月随机抽取各科归档病历，按《河南省病历书写基本规范实施细则》进行评价打分，每发现一处缺陷扣1分，缺大项扣10分。2、每周二、四下午对各病区运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣1分。

222
（二）核心制度落实情况
80
各科医护人员在诊疗过程中，要严格落实各项核心制度。手术科室要有：1、疑难病历讨论记录本，2、死亡病例讨论记录本，3、术前讨论记录本，4、医生交接班报告记录本。非手术科室至少具有除术前讨论记录本外的三种登记本。
1、疑难病历讨论要按时进行每月至少一次，缺少者扣2分；2、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行，特殊情况不超过1周，如缺少扣2分；3、三级及以上手术、疑难手术及新开展的手术都要进行术前讨论并写在记录本上，小结意见写入病程记录，发现1例该讨论不讨论扣2分；4、医生交接班记录本要按时交接并记录，不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情况，不符合要求扣1分。

223
（三）危急值报告和出院医嘱单执行情况
24
各病区危值报告本和出院医嘱单，填写完整、规范、内容具体。
发现一份不符合要求者扣 2 分

224
（四）病历归档
24
各科室要按时上缴病历，将出院患者病历及时归档，一般应在3天内归档，特殊情况不超过一周，由病案室工作人员下科室收取。
1、每月7日前对科室上月病历归档情况进行统计，每少交一份扣2分；2、对病案室返回的病历要及时修改上缴，时间不得超过3天，否则一份扣2分。

225
（五）医疗安全
24
各科室要加强医疗质量管理，避免或减少医疗差错发生，制定防范预案和相关措施，有效降低医疗纠纷，积极上报医疗安全不良事件。
1、每一起有效投诉扣2分；出现一次差错扣5分；发生一起纠纷扣10分；发生一起医疗事故者扣完。一次表扬奖励1分。2、医疠安全不良事件未按时上报造成后果的，发现一起扣5分；奖罚按原规定执行。

226
（六）临床路径
24
各科室 要加快推进临床路径管理工作，按时维护各科室专业病种，对符合条件的患者要积极纳入临床路径管理。
1、各科试点病种临床路径管理比例≧50％，完不成者每下降10％扣2分；2、管理规范，一处不符合要求扣1分；3、奖罚按原医院规定执行。

227
（七）医疗服务行动计划落实情况
24
进一步落实医疗服务行动计划各项措施，建立和完善手术部位标示制度和患者身份识别制度。
1、发现一例手术部位未进行标示扣5分。2、发现一例患者无身份识别措施者扣2分。

三、护理质量

240

310
（一）仪容仪表、劳动纪律

40
1、 工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发盘起，不浓妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；
2、上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、漏岗，不干与工作无关的事情，不玩手机。

1、 随时督查，不按规定执行每发现一次扣1分；
2、 发现脱岗、漏岗一人次扣5分；3、上班期间玩手机扣5分。

311
(二) 护理质量管理

80
1、 按照《河南省护理质量标准》要求开展工作，并持续改进护理质量；
2、 按照《河南省表格式护理文书书写规范》要求书写护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特色；
3、严格落实护理十四项核心制度
1、每月对各科室进行质控检查，护理质量各项指标完成情况每下降1个百分点扣1分；
2、护理文书书写符合规范，不符合要求每一处扣1分；
3、核心制度一项不落实扣2分。

312
（三）护理安全管理

40
1、 积极主动报告护理不良事件；
2、 急救物品完好率100%,；
3、护士正确实施各项技术操作，加强危重症患者护理。
1、 不良事件上报奖罚按原医院规定执行，发现漏报一例造成后果的扣5分；
2、急救物品发现有缺失扣5分；
3、发现安全隐患一处扣1分，危重症患者管理一处不符合要求扣1分。

313
（四）优质护理服务

40
1、 服务主动热情，语言规范；
2、 给患者提供便捷、实用的生活用品；
3、按时对患者进行满意度调查，不断改进护理工作。
1、 院方接到一起服务有效投诉扣2分，一次服务表扬奖励1分；
2、抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1分。每增加一项新的服务措施奖励1分；
3、 每季度满意度调查未按要求完成扣1分。

314

（五）护理管理

40

1、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全，分类放置并及时修订；
2、护士长每天落实查房并记录，积极参加对危重患者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。
3、护士长工作手册记录及时完整；
4、科室人、财、物管理规范有序；
5、完成医院交办的各项工作任务。

1、 科室管理工作规范有序，同事之间团结协作，护士长工作着眼大局，科学管理。一处不符合要求扣1分；
2、 发生一起严重差错事故并引发纠纷的扣10分。

四、控感质量
160

501
（一）控感制度落实情况
40
1、 严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度和规范，做好各种消毒登记和相关记录。
1、查制度和规范执行情况，一处不符合要求扣1分。各种登记和相关记录一处不符合要求扣1分。

2、执行医院感染病例报告制度，发生医院感染病例24小时内上报，上报率100％
2、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报一例各扣1分。

3、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施。熟记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报程序。
3、发现医院感染流行与暴发或疑似暴发未及时上报者扣2分，不采取相应控制措施扣2分。一人不熟记相关知识扣1分 , 造成严重后果者，扣5分并实行责任追究。

4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监测。
4、不按要求进行环境卫生学等各项监测，一项扣1分，方法不正确扣1分，对不合格结果查找原因并整改，否则扣2分。

5、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率100％；相关知识知晓率100％ 。
5、查医务人员手卫生执行情况，提问相关知识，操作不正确扣1分，相关知识不掌握扣1分 。

6、一次性使用医疗器械、器具的管理。
6、一次性用品重复使用者扣2分。使用不合格一次性医疗用品者扣2分。

502
（二）清洁、消毒、灭菌管理
24
严格执行2009年发布的医院消毒供应中心三个行业标准，杜绝科室自备包，由供应室统一清洁、消毒、灭菌处理，各类物品存放规范。
发现一个自备包扣2分，物品存放不规范扣2分。

503
（三）职业安全防护
24
加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业暴露后及时正确处理和上报。
防护用品不全扣1分，职业暴露后未及时上报者扣1分，不掌握相关知识者扣1分。

504
（四）传染病管理
24
按传染病管理要求及时上报各类传染病，上报率100%。
迟报一例扣1分，漏报一例扣2分。

505
（五）慢性病和死亡病例管理
24
按要求及时上报慢性病（急性心梗、脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤）和死亡病例。
漏报一例扣1分。

506
（六）科室内控感管理
24
科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手册的各项记录。
一项做不到扣1分。

601
五、合理用药
40

8
1、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进行考核。
1. 每个科室各抽出5份病历，其中一份病历考核不合格扣2分。

8
2、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
2.每月抽取十分病历，每超出一个百分比扣1分。

8
3、按规定填写药品不良反应表。
3.奖罚按原医院规定执行。

8
4、处方合格率≥95。
4.处方合格率未达标扣8分，发现一处书写不规范扣0.5分。

8
5、麻醉处方合格率100%。
5. 麻醉处方合格率未达标扣8分，发现一处书写不规范扣0.5分。

701
六、门诊服务
40

8
1、工作人员服务主动热情，言语规范，仪容仪表要得当；
1. 院方接到一起服务投诉事件扣2分，一次服务表扬奖励1分。2.工作人员衣着不得体扣1分，胸牌未佩戴扣1分。

16
2、给患者提供便捷、使用生活用品〔轮椅、平车、便民服务袋、雨伞等〕；
1.抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1分，每增加一项新的服务措施奖励1分。2. 生活用品损坏未及时更换发现一项扣1分。

16
3、按时对患者进行满意度调查，不断改进优质服务工作。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落