肺动脉栓塞(含病例).ppt
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1、肺动脉栓塞1.概念肺栓塞(PE):是内源性或外源性栓子栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞(PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。2.大块肺栓塞大块肺栓塞:是指肺栓塞2个肺叶或以上,或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90mm Hg,或下降超过40mm Hg/5分钟)。次大块肺栓塞次大块肺栓塞:是指肺栓塞导致右室功能减退。3.肺栓塞临床综合征4.症状当肺栓塞引起肺梗死时,临床
2、上可出现“肺梗死三联征”,表现为:胸痛;咯血;呼吸困难。由于低氧血症及右心功能不全,可出现缺氧表现。因上述症状缺乏临床特异性,给诊断带来一定困难,应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。5.实验室检查动脉血气分析血浆D-二聚体心电图超声心动图胸部X线平片核素肺通气/灌注显像CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影下肢深静脉检查 确诊手段6.D D二聚体二聚体敏感度敏感度达达92%92%100%100%,特异度特异度仅为仅为40%40%43%43%。血浆。血浆D-D-二聚体测定的二聚体测定的主要价值主要价值在于能排除在于能排除APTEAPTE。D-D-二聚体若低于二聚体若低于500
3、g/L500g/L可排除可排除APTEAPTE;高度可疑高度可疑APTEAPTE的患者不主张做此检查,因为对于的患者不主张做此检查,因为对于该类患者,无论血浆该类患者,无论血浆D-D-二聚体检测结果如何,都二聚体检测结果如何,都不能排除不能排除APTEAPTE,均需进行,均需进行CTCT肺动脉造影等重要评肺动脉造影等重要评价检查。价检查。7.ECG ECG 示示S SQ QT T RBBB RBBBI I导导IIII导导IIIIII导导8.CTCT肺动脉造影肺动脉造影是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术,敏感性为的重要无创检查技术,敏感性为90%90%,特异性特异性为为78%78%100
4、%100%。低危患者低危患者如果如果CTCT结果结果正常正常,即可,即可排除排除PTEPTE;高危患者高危患者,CTCT肺动脉造影结果肺动脉造影结果阴性阴性并不能并不能除外单发的亚段肺栓塞,则需除外单发的亚段肺栓塞,则需进一步进一步结合结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等造影等检查检查明确诊断明确诊断。9.放射性核素肺通气灌注扫描:放射性核素肺通气灌注扫描:典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性敏感性为为92%92%,特特异性异性为为87%87%,且不受肺动
5、脉直径的影响,尤其,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。意义。10.肺动脉造影:肺动脉造影:是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”,其敏感性为,其敏感性为98%98%,特,特异性为异性为95%95%98%98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟;静脉回流延迟;在其他检查难以肯定诊断时,如无禁忌证,应果在其他检查难以肯定诊断时,如无
6、禁忌证,应果断进行造影检查。断进行造影检查。11.临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表 12.急急性性肺肺栓栓塞塞诊诊断断流流程程图图 13.急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层14.一般治疗一般治疗对高度疑诊或者确诊的对高度疑诊或者确诊的APTEAPTE患者,应密切监测患患者,应密切监测患者的生命体征,适当使用镇静剂,胸痛者予止痛者的生命体征,适当使用镇静剂,胸痛者予止痛药治疗。药治疗。合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效凝治疗有效(保持国际标准化比值在保持国际标准化比值在2.02.0左右左右)方可,方可,保持大便通畅,避免用力。
7、保持大便通畅,避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。15.抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素根据体重给药,如根据体重给药,如100 IU/kg/100 IU/kg/次,皮下注射每日次,皮下注射每日1 12 2次。使用该药的优点是无需监测次。使用该药的优点是无需监测APTTAPTT。严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择素是更好的选择(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min)30 ml/min),因为
8、,因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者,普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者,也应使用普通肝素进行初始抗凝,一旦出血可用也应使用普通肝素进行初始抗凝,一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。鱼精蛋白迅速纠正。16.建议普通肝素、低分子量肝素至少应用建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5 5天,天,直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及栓塞、髂静脉及(或或)股静脉血栓患者,约股静脉血栓患者,约需用至需用至1010天或者更长时间。天或者更长时间。17.抗凝治疗抗凝治疗华法林华法林病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一病人需要长期抗凝应首选华法林。华
9、法林是一种维生素种维生素K K拮抗剂,它通过抑制依赖维生素拮抗剂,它通过抑制依赖维生素K K凝血因子凝血因子(、)的合成而发挥抗的合成而发挥抗凝作用。凝作用。初始通常与低分子量肝素联合使用,起始剂量初始通常与低分子量肝素联合使用,起始剂量为为2.52.53.0 mg/d3.0 mg/d,3 34 4日后开始测定国际标日后开始测定国际标准化比值,当该比值稳定在准化比值,当该比值稳定在2.02.03.03.0时停止时停止使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。18.华法林抗凝治疗的时间华法林抗凝治疗的时间危险因素可短期内消除危险因素可短期内消除,如口服雌激素、短期制
10、动、,如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等,抗凝治疗创伤和手术等,抗凝治疗3 3个月个月即可;即可;对于栓子对于栓子来源不明来源不明的首发病例,给予抗凝治疗的首发病例,给予抗凝治疗至少至少6 6个月;个月;APTEAPTE合并深静脉血栓形成合并深静脉血栓形成患者患者需长期抗凝需长期抗凝;特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTEAPTE需长期抗凝;需长期抗凝;复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者,需长期抗凝;患者,需长期抗凝;肿瘤合并肿瘤合并APTEAPTE患者抗凝治疗至少患者
11、抗凝治疗至少6 6个月,部分病例也需个月,部分病例也需长期抗凝治疗。长期抗凝治疗。19.溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。国内一项大样本回顾性研究也证实对国内一项大样本回顾性研究也证实对APTEAPTE患者行尿激患者行尿激酶或酶或rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗+抗凝治疗抗凝治疗总有效率总有效率96.696.6,显显效率效率42.742.7,病死率,病死率3.43.4。美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识,美国胸科医师协会已制
12、定肺栓塞溶栓治疗专家共识,对于血流动力学不稳定的对于血流动力学不稳定的APTEAPTE患者建议立即溶栓患者建议立即溶栓治疗治疗。20.溶栓适应症溶栓适应症二个肺叶以上的大块肺栓塞者;二个肺叶以上的大块肺栓塞者;不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者;力学有改变者;并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒如低血压、乳酸酸中毒和和/或心排血量下降或心排血量下降)者;者;原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者者21.溶栓方法:溶栓方法:我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶我
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