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贲门失弛缓症的临床治疗

【】R655【】A【】1672-5085（2012）1-0242-02
贲门失弛缓症是由于食管远端2/3肌肉失去正常的神经支配而引起的一种运动障碍性疾病，多为原发性，但也可继发于食管癌、胃癌、南美锥虫病及特发性假性肠梗阻等。随着病程的延长及病情发展，食管蠕动和食管壁张力的降低，下食管括约肌(LES)缺乏吞咽性弛缓，最终导致LES上段的食管体部逐步扩张。临床主要表现为吞咽困难、食管反流、胸部及中上腹部疼痛不适，严重者可出现消瘦等。该疾病的发生无年龄、性别及种族差异，在美国每10万人口中约有7～13人患本病，国内尚无大样本人群发病率的统计资料。
1病因及发病机制
病因多数学者认为本病属于神经源性疾病，其运动障碍是由食管的胆碱能神经受累所引起，但确切的病因尚未清楚，可能与以下因素有关。
1.1感染由于Chagas锥虫病可引起贲门失弛缓症，因此，有人认为感染因素，尤其是病毒感染很可能是原发性贲门失弛缓症的病因。亦有研究发现，患者体内麻疹病毒抗体滴度较正常人明显增高，部分患者在食管组织中可检测到VZVDNA，有HSV-1感染的患者食管组织中有明显的淋巴细胞浸润，这些都暗示可能有病毒抗原激发了异常的免疫反应，导致神经受损，最终致病。但是，由于在疾病后期食管组织中神经元破坏殆尽，很难在其中找到病毒及其产物，而且，目前也未见有模型复制成功的报道，因此，病毒感染机制还有待进一步证实。
1.2遗传因素遗传因素可能参与贲门失弛缓症的致病，是基于一些偶见的一级亲属间同时发病的个案报道，但是，由于贲门失弛缓症发病率极低，家族中同时有两名贲门失弛缓症患者的不多，给进一步进行研究带来许多困难，因此，遗传因素是否参与致病，还有待证明。
2临床表现
2.1吞咽困难是贲门失弛缓症患者最为突出的症状，几乎见于所有患者。症状出现缓慢，经数月甚至数年后逐渐加重。少数可突然发生，常因情绪受到严重打击或摄入刺激性食物后而诱发。吞咽困难在疾病早期常呈间歇性，而在后期则呈持续性。
2.2胸骨后不适(1)胸痛：约1/3～1/2的患者伴有胸痛，尤其是胸骨后痛及上腹部疼痛显著，随着病变的发展逐渐趋于严重。疼痛常在进食后突然发生，并时常迫使患者停止进食。疼痛持续时间一般约数分钟，呈隐痛或剧痛性质，有时可放射至颈部或背部，症状酷似心绞痛，服用硝酸甘油制剂或进食热饭后可获缓解。(2)烧心：贲门失弛缓症患者时有烧心症状，尤其在疾病的早期及进食刺激性食物或冷饭后发生，多发生在吞咽困难之前，随吞咽困难显著加重，烧心可以减轻甚至消失。
2.3反食约占患者总数的60％～90％。常在进食时或进食后数分钟内出现，因反出物未与胃酸接触，故不呈酸性。有时患者也会出现夜间反流，多为粘液。
3治疗
3.1药物治疗，硝酸盐类药物能有效的松弛LES，很快促进食管排空，从而减轻其临床症状。硝酸异山梨酯(消心痛)：一般餐前10～20分钟，5～10mg舌下含化或口服，一日3次，可使LES静息压下降66％，缓解患者咽下困难的症状，长期服用可获得满意的疗效。该药有明显头痛的不良反应，目前已很少用于治疗贲门失弛缓症。
钙离子通道阻滞剂可松弛食管LES，降低食管LES压力而改善症状。硝苯地平：10～20mg，于餐前15分钟舌下含化，一日3次。对食管轻度扩张(X线显示食管扩张直径小于5cm)者，服用硝苯地平后LES压力下降及症状缓解，且无不良反应的患者可考虑长期药物治疗，该方法主要用于轻-中度、难于接受侵入性治疗的贲门失弛缓症患者，尤其是老年人和儿童。
3.2肉毒毒素注射治疗该方法是以鳞状上皮和柱状上皮交界处的玫瑰花结外观为标志，确认LES位置，向LES内注射80～100U肉毒毒素，该方法的症状缓解率为60％，但其疗效是一过性的，多数患者症状在一年内复发。再次注射肉毒毒素疗效较差。此外，该方法还易导致注射部位出现炎症反应，改变括约肌的解剖结构，使手术治疗难度加大，黏膜穿孔机会增加。因此，该治疗方法只推荐用于老年患者、不能耐受手术的患者或在扩张时应用。
4讨论
贲门失弛缓症是在1674年由ThomasWillis报道的，是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，以吞咽时食管体部缺乏蠕动以及食管下段括约肌松弛不良或完全不松弛为特征，伴有食管体部的扩张。临床主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及气道吸入等症状。本病的发病率约为1/10万，男女的发病比例为1：2，且发病的年龄多在20～50岁。
发病机制包括神经源性、迷走神经功能不全、食管平滑肌损害、食管下括约肌的超敏性、一氧化氮(NO)等。神经源性病变可累及食管体部和LES，导致贲门在吞咽时不能松弛和食管扩张及失蠕动。食管下段括约肌对某些内源性和外源性消化道内分泌激素有超敏性，导致LES的高张状态。人的食管59％的肠肌问神经原中含有NOS，贲门失弛缓症患者缺乏。NOS，NO产生减少，而胆碱能神经保存完整，引起食管下括约肌(LES)压力增高和松弛障碍。本病还可能与感染、遗传、自身免疫以及环境因素等有一定相关性。
尽管近来对贲门失弛缓症的病理生理机制取得了一些进展，但该病的病因仍不明，因此，治疗上目前尚没有有效提高食管动力的措施，治疗仅旨在降低LES压力、缓解症状。
Reference
[1]于皆平主编.实用消化病学.北京：科学出版社，1999.
[2]叶任高，陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社，2004.

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