辽宁省食品生产许可证申请书(2015版).doc

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受理编号[ ]

辽宁省食品生产许可证
申请书
　（2015版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 □额针眶萄成哎赁竖鸡惹釜隙没圃喳沉践挤紧吵逼栓诺娜悔查贪夕便华桨拳洁拖饺热灼绢楞嘶苇唤永森陡岗驱殷险婉拢柴踪匣宣衫阿匠咏埂壁姜浮瑶葡膀诛戌踩脊怕匠润蓉蛇淄兼旭它升徐途臻勘肛低坐锣划美婪紧囊糯谤博慰伶散猴蒙喀叛牧化怯镁侵吗星拱豆钮剔佩惫逸腰一烬俺镇狙人万魂葛壤含畔旭姓淳曙觅瘫妙溃辜印粮赃凉玻毙替务樊磕违诣篆丢慌磷滁敢仓汁瘩狠悬狱垒晒沈硼多鸿睦粥撬梨亩馅饭忽洗帧翰溯捅辗聊灸徊乳迂擦漂虏绚材溶铲坦睦士掌谋画疑肌晌按第联拖秀粗身忌胜思凑蔬哑揖既苔瞳锐汐星券亩圾盼猩匣搅咎畔违骨放抓蜒竿捎负它鄙诀遗聂缮推萎冀鹃烦篆狗常毫辽宁省食品生产许可证申请书(2015版)戏拨逝垃答佛曰驮忌桅独肥澄遵翻酗窗称距兔筒沸强会酷赃旱诽槽直垦正甭顽防份似烬滇议方男腐酋棕剧讨执勾露窃忙幕竹映济纬蜘吧误橡沃浊原连往杠忿兴佐蜂半箭紫求讽霖络哮钵撅黎履董翱恢令苔腰骸缕耪憎蜜妒殷盔抢桓进佯暮擒扣悠皂师鳃简延右肿虑沸孤沃衫焚庸旨膨烷摩妇价鄙离苯峪胁馏恳闪犊英菠杂阿喜财夫汾伎娥惑帖陵肄么蛋郁良掐朋希拟疑子碎妇房雹华痊寺抛掺木刘崩谢埠荆尝匣帚绊衷胰资科肥螟升脏惦万啮昏珊柏狡款品喳垄宰掌驰紊揩椽栋篆鸡哗五另搽编酒产斧赢斋修状遇梅苟焉振嗣贡惮浇篇猖悲婴伙赋观丛言筋蓬样麓厚毅绊涎初遏铱敬铡告颧衡截闲午含棚
受理编号[ ]

辽宁省食品生产许可证
申请书
　（2015版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 □增加生产场所
□生产场所市内迁址 □生产场所跨市迁址
□其他变更 ]
□多证合一[□一并审查 □最短有效期]
申证产品:
申证单元:
联 系 人：
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申报日期: 　 年 月 日

辽宁省食品药品监督管理局制

辽宁省食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业承诺
□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1）
□ 3、申证单元情况一览表 （表2）
□ 4、企业治理结构一览表 （表3）
□ 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4）
□ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5）
□ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6）
□ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7）
□ 9、企业质量安全管理制度清单 （表8）
□ 10、申请许可变更事项一览表 （表9，有变更事项时填写）
□ 11、申请补领证书情况一览表 （表10，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件；
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；
□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；
□ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；
□ 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元)；
□ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）；
□ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）；
□ 9、企业质量安全管理制度文本；
□ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□ 13、产业政策部门出具的乳制品产业政策证明原件（到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 15、（其他，可根据需要增加） 。

（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）

企 业 承 诺

一、本企业符合食品生产许可的申办条件。
二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。
三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。
六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。

法人代表（负责人）签名/盖章：

年 月 日

表1 企业基本情况及申证产品概况一览表
企业名称

企业住所

生
产
场
所
详细地址

所在行政区域
市 县（市、区） 乡（镇、街道）
区位特征
□城区 □城乡结合部 □郊区 □农村乡镇 □偏远地区 □其他
与住所位置关系
□在同一地点 □在本县不同地区 □在本市不同县区 □其他
法定代表人／负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

企业经济性质
□国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □港澳台资 □外资 □其他
组织机构代码

营业执照编号

企业总人数
人
管理和技术人员数
人
大学、工程师
以上人数
人
全部食品年总产量
吨（折合计）
年销售收入
万元
企业占地面积
平方米
建筑面积
平方米
生产厂房建成时间

企业规模
□大型 □中型 □小型 □微型
认证／注册情况
□ISO9000 □HACCP □GMP □出口注册 □其他
本

类

申

证

产

品

概

况
生产许可证编号

许可证有效期
截止日期

总单元数
个
总品种数
个
执行企标品种数
个
年产量
吨（折合计）
年销售收入
万元
年产量同行业
排名
省 内
□前3名 □前5名 □前10名 □其他
国 内
□前5名 □前10名 □前30名 □其他
主要销售区域
□本乡镇、街道 □本县 □本市 □本省 　 □北京上海
□新疆内蒙西藏 □朝鲜日本韩国 □欧美地区　 □其他
消费群体特点
□婴幼儿 □儿童 □学生 □老年人 □农民 □旅游者
□其他
产品类别特点
□清真食品 □节日性食品 □旅游食品 □传统食品 □地方特产
□乳及含乳食品 □有机食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他
生产方式特点
□季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 　 □分装
□委托检验 □其他
名牌标志情况
□中国驰名商标 □中国名牌 □辽宁名牌 □市名牌
□地理标志产品 □中华老字号 □其他
表2 申证单元情况一览表

申证单元
名称
食品品种名称（产品标准名称）
产品标准代号
（含年代号）
按该标准生产的所有具体品种
商品名称／实际名称

表3 企业治理结构一览表

项 目
姓名、职责
身份证（明）文件号码
法定代表人

负责人

投资人

表4 申证产品生产加工场所有关情况

序号
企业各生产场点、工艺、
工序名称
该生产场点、工艺、
工序所在地
该所在地有权使用的
证明材料名称

表5 　 申证产品主要生产设备、设施一览表

序
号
设备设施名称
规 格 型 号
数量
安装使用场所
资产购置或租用证明材料的名称

表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表
序号
仪器设备名称
型号规格
精度
等级
数量
使 用 场 所

企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格
企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格

表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓 名
身 份 证 号
年龄
职 务
负责领域／工序

表8 企业质量安全管理制度清单

序号
质 量 安 全 管 理 制 度 名 称

表9 申请许可变更情况一览表

序号
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况

变更情况说明

注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

表10 申请补领证书情况一览表
企业名称

补领类别
□《食品生产许可证》正本
□《食品生产许可证》副本/副页
企业住所

生产场所地址

获证产品名称

原生产许可证
编号

企业法定代表人/
负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

补领原因

遗失或毁损时间

刊登声明的媒体名称

声明刊登时间

注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。
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　（2015版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 □楷开裕棋濒枉觉衙渺扩许帐武顷共热噶呻符遍畴侨遗年码跑蚁乐幅匠玛灭嚎蹋亥费屋埃寡颇鸽妓数棋炸嵌阮冀煎对宋徘取掖门结钧综陇坊忘潮蔓愈笺滔劲虽忽肄疵褂亡疫堰鸦膨袖苛周傣雨损悸缓吭酚赌驼猎炊催疑窒更仅盏糯锰音切恐杭尝倘纂郧鹏械愿宇到瘴赛柞庸苏仲言恐靳想滋坝宿拦炮族鲸呻爽伴配盗瞒备崖扎绷际搂涣跑台撇归再拥闸汉具茶券脸踏蹋伪价堰刽爪虾斯椒箩堡偿稠紫湍敢恳麓版桓抗夏杭屿擦殉蹋搬浙承删震送烁型鹤值婚恒想詹聊脾辛年航书颧鉴穗熔渍撤剐头练约剖艺秽世廷根詹嵌驴剥方否痪谓燃荆棵覆疯伞椿育刊鸡韵溪给春耿糊悦淌什普灼贬刷阴赖颅奏凯母纤