颈动脉支架概述.ppt
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1、颈动脉成形术支架概述颈动脉成形术支架概述 .前前 言言卒中是目前三大死亡原因之一。5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。颈动脉支架术是CEA合理的替代手段,特别是对于CEA高危病人。EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。.前前 言言颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄和CAS相关试验CAS器械的发展.颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄治疗方式的发展.介入治疗追述介入治疗追述经皮腔内动脉成形术(PTA)颈动脉血管成形支架置入术(CAS).经皮腔内动脉成形术(经皮腔内动脉成形术(PTA)PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉
2、PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩,引起动脉夹层,甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道,单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%,术后6个月再狭窄率可达16%9。.颈动脉血管成形支架置入术颈动脉血管成形支架置入术(CAS)1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman 通过介入治疗subclavian steal syndrome.颈动脉血管成形支架置入术颈动脉血管成形支架置入术(CAS)1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架,但此类支架容易受外力压迫,术后30天,超过
3、10%的患者发生了主要不良事件。.术中脑保护的应用术中脑保护的应用CAS术中脑保护技术 远端球囊阻断,抽吸,冲洗技术。动脉滤器-保护伞.远端球囊阻断,抽吸,冲洗技术远端球囊阻断,抽吸,冲洗技术1984年世界上第一例保护装置术式由Jacques Thron在俄国Montreal 完成1984年Jiri Vitek 神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。.颈动脉狭窄和颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展相关试验的发展.q主要的治疗目的:预防中风!q主要的治疗手段:q药物治疗药物治疗q颈动脉内膜剥脱术(颈动脉内膜剥脱术(CEA)有症状性有症状性:NASCET,ECST,VA Trial无症状性无症状
4、性:ACAS,ACSTq颈动脉支架术(颈动脉支架术(CAS)高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比SAPPHIRE,ARCHeR,SECuRITY,CABERNET and CREATE市场后期监督试验市场后期监督试验EXACT,CAPTURE,CASES拓展拓展CAS适应证的大规模试验适应证的大规模试验有症状:有症状:CREST(NIH),EVA-3S,SPACE无症状:无症状:CREST(NIH),ACT1使用AVD颈动脉支架和保护伞.CAS:多学科发展的局面多学科发展的局面放射介入科神经外科心内科心内科血管外科血管外科神经内科神经内科.CEA-CAS.早
5、期早期CAS相关临床试验相关临床试验1.全球颈动脉支架登记(2003)技术成功率:98.9%;纳入11243例病人;30天事件:3.1%-TIA;2.1%-小卒中;1.2%大卒中;0.6%死亡。(部分未使用EPD).2.前瞻性颈动脉血管成形术与支架注册研究(2004,Pro-CAS).3.欧洲颈动脉支架术长期注册研究(2005年 ELOCAS).CEA与与CAS对照试验,支对照试验,支持持CEA研究研究1.颈动脉和椎动脉经皮血管成形术研究(2001 CAVATAS)30天卒中和死亡事件分别为10%;9.9%无差异显著性;5年内再狭窄;CAS:30.7%;CEA:10.5%;差异有显著性;2.W
6、allstent研究(2001)症状性狭窄;30天任何卒中或死亡率CAS:12.1%;CEA:4.5%.3.国际颈动脉支架研究(ICSS 2010)症状性狭窄;比较两种治疗的风险、收益以及效价比;CAS后出现远期的非致残性卒中较多。.采用颈动脉内膜剥脱术或支架植入术进行颈动脉血管成形术(2005年 CaRESS)EVA-3S(2006年)。.CAS与与CEA对照试验不片对照试验不片面支持面支持CEA的研究的研究1.经皮颈动脉保护性支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比研究(2006 SPACE)两种术式无优劣差异性。2.对颈动脉内膜剥脱术高危患者进行脑保护装置的血管成形术与支架术研究(2004
7、年 ASPPHIRE).3.颈动脉血管重建内膜剥脱术与颈动脉支架术的对比研究(2010 CREST).年龄小于70%岁CAS更加有效;年龄大于70岁CEA更占优势。.判断判断CSA或或CEA掌握颈动脉狭窄的自然病程;病理生理机制;相关解剖以及诊断和治疗方法等相关专业基础知识是关键。.颈动脉支架注册研究汇总颈动脉支架注册研究汇总注册研究 N 支架 EPD 结 果ARCHeR 581 Acculink Accunet 30days I/stroke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6%BEACH 480 Wallstent FilterWire 30days I/stroke/D5.8%,
8、1yrs stroke/D9.1%CABERNET 454 NexStent FilterWire 30days I/stroke/D3.8%,1yrs stroke/D4.5%VCAPTURE 2500 RX Acculink Accunet 30days I/stroke/D5.7%,CaRESS 143 Wallstent Guardwire plus 30days I/stroke/D2.1%,CREATE P 419 protg spider OTW 30days I/stroke/D6.2%,CREATE S 125 Acculink spiderRX 30days I/strok
9、e/D5.6%,CREST 749 RX Acculink RX Accunet 30days I/stroke/D4.4%,MAVErIC I 99 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.1%,MAVErIC II 399 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.3%,MO.MA 157 不限 MO.MA 30days I/stroke/D5.7%,PRIAMUS 416 不限 MO.MA 30days I/stroke/D4.6%,SECuRITY 398 Xact Emboshield 30days I/stroke/
10、D8.5%,.CAS 器器 械械 的的 发发 展展Stent&EPD.FDA在2004年8月批准了首批用于高危病人的CAS器材(Acculink/Accunet)CMS(美国医疗保险和医疗补助服务中心)在2005年3月批准可有限赔付CAS.颈动脉支架一览颈动脉支架一览支架类型 公司 名称 锥形支架近/远端 直形支架 直径mm 长度mm 直径mm 长度mm不锈钢 Boston Wallstent 无 6x22,8(x21,29,36),10 x(24,31,37)开环 Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10镍钛 30,40 20,30,40合金 Cordis Precise
11、无 510,20,30,40 ev3 Protg 无 6-10,20,30,40闭环 Abbott Xact 10/8,9/7,8/6 7-10,20,30镍钛 30,40合金混合混合型型 支架支架INVATECCRITALLO圆柱形支架圆柱形支架:7;9;11 mm 锥形支架锥形支架:6-9;7-10 mm20,30,40 mm.Abbott Acculink(直直形形/锥形)锥形)材质:镍钛 激光雕刻设计:开环设计/直形,锥形 直径:5 mm to 10 mm 长度:20-30-40 mm 锥形:8/6,10/7,长度:30-40mm三根龙骨骨架防止短缩:250秒,防止血栓形成注意:输送系
12、统不允许与高压注射机配合使用,如果配合使用将会对器械造成损坏ACCUNETMarch 2008AP2927691 41Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五41.保护伞释放保护伞释放 保护伞导入保护伞导入指引导管或长鞘指引导管或长鞘如有需要,可对保护伞导丝头端进行塑形使用包装中的导引器将保护伞导入指引导管或长鞘如使用的是长鞘,请保留导引器通过导丝或者专用扭控器来操作输送系统,不要直接转动输送导管ACCU
13、NETMarch 2008AP2927691 42Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesHCV:Leave on delivery sheath for later useRHV:Remove after delivery sheath entryACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五42.保护伞释放保护伞释放 如何应对复如何应对复杂解剖结构杂解剖结构要求病人转动颈部使用2 mm直径的球囊行预扩张借助一根硬度更大的.014”的导丝作为“伙伴
14、导丝”将血管拉直导入输送系统时,“伙伴导丝”保持位置释放保护伞之前,须将“伙伴导丝”移除ACCUNETMarch 2008AP2927691 43Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五43.保护伞释放保护伞释放 滤网目标释滤网目标释放位置的选择放位置的选择ACCUNETMarch 2008AP2927691 44Company ConfidentialNot For Distribution or Re
15、production 2008 Abbott Laboratories通过可视标记,将保护伞置定位于病变位置的远端滤网目标的释放位置不应有迂曲的血管结构滤网目标的释放位置距离病变部位至少为4cm滤网目标的释放位置应在虹吸部的近端滤网开始部分标记滤网开始部分标记滤网贴壁部分标记滤网贴壁部分标记ACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五44.保护伞释放保护伞释放 准备释放准备释放ACCUNETMarch 2008AP2927691 45Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott
16、 Laboratories拧松专用扭控器将专用扭控器前推至输送导管与导丝的分叉处将可撕脱鞘的输送导管插入至专用扭控器的侧孔将扭控器再拧紧与导丝固定保持整个系统在比较直的状态ACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五45.保护伞释放保护伞释放 准备释放准备释放注意:确保扭控器紧紧地固定在导丝上注意:如果使用长鞘,请再次将导引器插入至鞘的止血阀内,以确保可撕脱输送导管能无阻力地通过止血阀注意:为了防止保护伞的网篮大幅度地移动,确保指引导管或长鞘、输送系统均处于较直的状态没有折弯ACCUNETMarch 2008AP2927691 46Company Confidenti
17、alNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五46.保护伞释放保护伞释放 滤网释放滤网释放ACCUNETMarch 2008AP2927691 47Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories松开指引导管上的RHV使用长鞘时,重新将导引器插入止血阀内一只手捏紧并固定扭控器位置固定导丝的手不能压住输送导管另一只手将可撕脱的输送导管缓
18、慢后拉3厘米左右观察滤网是否展开贴壁处的可视标记1变4固定导丝的手不要压住输送导管ACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五47.保护伞释放保护伞释放 移除输送导移除输送导管管ACCUNETMarch 2008AP2927691 48Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories继续后撤输送导管,直至导管远端离开指引导管或长鞘输送导管的远端部分不可撕脱松开扭控器,将扭控器和输送导管从保护伞导丝上移除如使用指引导管,重新旋紧RHV输送导管的远端部分不可撕
19、脱ACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五48.监视保护伞的状态监视保护伞的状态通过固定导丝保持滤网位置观察贴壁处的可视标记确认滤网是否贴壁良好术中定期检查滤网的状态确认滤网的位置通过造影确认滤网远端的血流始终注意滤网开始处标记、滤网贴壁处标记、病变部位、指引导管或长鞘的头端标记的相对位置ACCUNETMarch 2008AP2927691 49Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10
20、 周五周五49.球囊预扩(非常重要):球囊预扩(非常重要):RX Viatrac 14 Plus 用适当直径的球囊预扩张狭窄处,使之达到最小需要2.5毫米的器械通道预扩张能使支架顺利到达靶病变降低再狭窄发生率Acculink 支架支架梁相对较薄,有很好的柔韧性和顺应性,它是开环结构,预扩张能防止斑块脱垂于支架内ACCUNETMarch 2008AP2927691 50Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周
21、五50.颈动脉支架释放步骤颈动脉支架释放步骤通过Accunet保护伞的导丝释放Acculink颈动脉支架ACCUNETMarch 2008AP2927691 51Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesACCUNET2024/5/10 周五周五2024/5/10 周五周五51.包装没有破损在消毒有效期内和选择的规格型号相符最高储藏温度是55C警告:如果温度指示标为黑色就不能使用支架术前准备支架术前准备 检查外包检查外包装装ACCUNET2024/5/10 周五周五2024/
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