冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单.docx

冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单
适应对象：第一诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）
患者姓名: 性别： 年龄： 门诊号 住院号
住院日期：　 年　月　日　出院日期　 年　月　日标准住院日：７－１４天
日期
住院第１天
　　住院第２天
　住院第３天

主要
诊疗
工作
□ 询问病史和体格检查
□ 完善常规检查
□完成病例书写
□冠心病常规治疗　
□二级医师查房：危险
性分层、 治疗效果评
估，下一步诊疗计划
□完善辅助检查
□完成二级医师查房
□冠心病常规治疗　
□三级医师查房：危险性
分层、治疗效果评估，
下一步诊疗计划
□ 完善辅助检查
□ 完成三级医师查房记
录
□ 冠心病常规治疗

重点
医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规
□一～二级护理
□低盐低脂饮食
□心电、血压监测
□基础病治疗
□抗血小板
□抗凝
□ß受体阻滞剂
□硝酸酯类
□他汀类调脂药
临时医嘱
□血、尿、大便常规＋隐血
□肝肾功、血脂、电解质、血糖、ＣＲＰ、凝血功能
□心电图、心脏三位片、Ｕ
　ＣＧ、眼底检查、尿蛋白定量、ＡＭＩ
□可选检查：双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅　ＣＴ　
长期医嘱
□心内科护理常规
□一～二级护理
□低盐低脂饮食
□心电、血压监测
□基础病治疗
□抗血小板
□抗凝
□ß受体阻滞剂
□消酸酯类
□他汀类调脂药
临时医嘱
□异常检查复查
□完善未完成辅助检查
□根据上级医师查房是
　否检查双肾、颈和肾　
动脉超声、肾上腺和
头颅ＣＴ或ＭＲ
长期医嘱
□心内科护理常规
□一～二级护理（根据病
情变化调整护理级别）
□低盐低脂饮食
□心电、血压监测
□基础病治疗
□抗血小板
□抗凝
□ß受体阻滞剂
□消酸酯类
□他汀类调脂药
临时医嘱
□必要时行冠状动脉造
影（上级医院）

主要
护理
工作
□入院宣教和疾病防治教育
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□完成病人心理与生活
护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□完成病人心理与生活
护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
病情
变异
工作
　□无　□有，具体原因：
１．
　２．
□无　□有，具体原因：
１．
２．
□无　□有，具体原因：
１．
２．
护士
签名

医师
签名

日期
住院第４天至住院第６天
住院第７天至第１４天（出院日）

主要
诊疗
工作
　□常规查房及疗效评价　
　□完善辅助检查
　□监测血压
□完成病程记录

□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院
□观察进食后患者病情的变化
□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书页的填写
□通知出院
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治
疗的方案

重点
医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规
□二级护理
□低盐低脂饮食
□根据心脏等病情变化，调整治疗方案临时医嘱
□异常检查复查
□完善未完成辅助检查
出院医嘱：
□改善生活方式，持续药物治疗
□出院带药（根据具体情况）
□定期门诊随诊

主要
护理
工作
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作：

□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教
□出院患者，帮助办理出院手续等事宜

病情
变异
记录
□无　□有，具体原因：
变异　１．
记录　２．　

□无　□有，具体原因：
１．
２
护士
签名

医师
签名