2017护理不良事件案例成分析年度报告.doc
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1、 2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下:2017年共发生护理不良事件4件,其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析(一)跌倒/坠床3例:1.患者跌倒/坠床情况分析2. 患者跌倒/坠床原因分析 护士 患者及家属3整改措施。(1)60岁以上的老年患者:老年人由于各器官生理功能处于衰退状态,耳聋眼花,肌肉萎缩,骨质疏松,应变能力下降,智力下降,反应迟缓,较易发生跌倒,加强此类患者的管理。(2) 对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。(3) 对有跌倒高危因素的患者,如意识不清、躁
2、动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏,必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护,以保证患者安全,并列入交班内容。(4) 嘱患者上下床时抓紧扶稳,穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。(5) 病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足,浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。(6) 加强观察与巡视,密切注意患者神志变化,采取安全措施。(7) 加强健康宣教、落实好生活护理。(8) 一旦患者不慎坠床或跌倒时,护士应立即到患者身边,通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况,配合医生采取必要的急救措施,并及时上报护士长、护理部。(二)院内压疮1例:1原因分析2.整改措施(1)
3、 加强对护士的培训,强化学习压疮相关知识,内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等,通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训,进行典型案例分析,以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习,并以具体的病例进行讲解,让护士能正确使用Braden评估量表,对该表的预测作用有清楚的认识,避免以经验判断压疮危险的现象。(2) 对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者,护士应认真检查,运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况,当面交清、确认并做好记录、签名。(3) 对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中,应加
4、强预防压疮护理措施,建立翻身卡,床头挂警示牌进行提示,以重点护理和监控。并加强交接班,避免发生皮肤压疮。(4) 严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(5) 根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。(6) 落实压疮的预防措施 定时翻身,翻身后记录时间、体位及皮肤情况;采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进血液循环,减少压疮发生。(7) 做好患者心理护理与健康教育,取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教,使
5、患者及家属认识到压疮的严重性,教会其正确使用便盆、尿壶等用具,保持床单位清洁、干燥,协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。(8)落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估,发现住院患者出现皮肤压疮,无论是压疮高危、院内发生还是院外带来,均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报,未及时采取积极有效的护理措施,如因护理不当发生的“非难免压疮”,与个人绩效考核挂钩。三、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行
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