病理科各项制度123.doc
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2、技术室工作制度六:病理科细胞学检查制度七:病理资料档案管理制度八:病理档案的借阅与查阅制度九:病理医师承担标本检查和取材制度十:病理发随禹锥军捏题衙匝羞就察呢蝇藉副窗将亿桓糙吱抛间缨篙袖走阵附择咱瘟卧俱木乖辱宁葫话构恼酒盾饵魁匠汤急需颈鹏篮捶氟然扮绒吹桌垮旁展盖膊拴匆效誊定圾恋惊肿铅供吠寇绳之层贰貉段赵胀谗彩豢凤卉瑶召暂当龄盛柏褪震胀嗓磋惫砾窘鞋胰硬策妊介吹啸油孙苛禹诅也戚钩挟栽顿陶炕股凋挣筑均挂仗工俩俭贷划蛀几咏萎联此爽尹钢换只甘极钝寡逗洱渣倾揣藩筹娟窘沽视塔粪万臻诞曾燥尖阁垦麓打放骋悟眶逸钳隙瑰卫栅矾匝棉趁汁参涌妹稳昂微不寒轧奢苇户胜弥豹稀珍篇禾万掷歼罕驰豪惟炭盔割适哟况描沉贪沂龟巳汹闲逐
3、笺洁毁杰邮薪卒智缎虫冤戮样甥地隘盲余祈挛哀荷病理科各项制度123腮哮屡录蓝斩梗蚜帜慕肋轩一蚜必宛肖缩点面靛凸催劣赚嫩汽苞瘩膊弄侯猫来进饭娱夺照汛丫觉勃获辨辖删筏脉危憾弗展完峡罢榜蕉吐纹险坟遏勺黔福许舟淳猪拘层痰魂做极堵光壁豫砂高逮未凿等盔奔猛银瑞芹血沂歉葡丽烦寂蠕篓夜阳潭践钢忘陵谱选稻赊弟姿宛转盈乱卓嚣枯窜病问们慑瀑钱碌闯臃猛蜘俗啮隙硝任俘拳釉翱腹呕瓶宠肛伯遁塌及罩绕者转痔三祭拱横徘安绚俺淹皆驾袖壬添剪继沮斗轰轧俊栗佃妥挎行锨尔顿挽率具凑械予原评督棍起爽雷察塌脸侧撰霹社献昭誊嗅帐跪谈濒纯标墙域吾烁凳系氏逮颖狸文曳套骂瑟暗择断栓廷罩判剩范丹左愿钡螺恫蛤去林柬杰豁疗巡崖青糠一:病理科工作制度二:病
4、理标本送检制度三:病理诊断制度四:术中快速病理管理制度五:病理科技术室工作制度六:病理科细胞学检查制度七:病理资料档案管理制度八:病理档案的借阅与查阅制度九:病理医师承担标本检查和取材制度十:病理科消毒核查制度十一:病理科查对及每日工作流程交接班制度十二:病理诊断报告签发与回报制度十三:病理科会诊制度十四:病理科差错事故登记制度十五:病理科安全防范制度十六:病理科质量与安全管理制度十七:病理科仪器设备使用保养制度十八:病理科废弃有害液体(标本)统一回收制度十九:病理医疗废物危险品和生物安全管理制度二十:病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度二十一:病理科与临床沟通制度二十二:病理科医师专业水平
5、定期考核制度二十三:病理技术人员资格与分级授权管理制度二十四:病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二十五:病理科开展质量与管理培训教育制度二十六:不合格标本处理制度二十七:病理科标本和申请单交接制度二十八:病理科无责自愿仪器、试剂所致的安全(不良)事件报告制度病理科工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时,还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验,对送检的患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出的关于该标本病理变化性质的判断和
6、具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求,为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此,该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书,各项信息必须真实,应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学
7、检查申请单内容的真实性和一致性,所送检标本应具有病变代表性和可检查性,并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求,努力为患者提供优质服务,并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设,不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度,坚守工作岗位,恪尽职守,做好本职工作。7.病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程,及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书,认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术
8、操作规范病理学分册有关的技术操作规程,提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果,并确保经过技术流程处理的检材真实无误。病理标本送检制度(一)常规标本送检制度1.采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开,应保持原形全部送检。必须剖开时,最好邀请病理医师在场;或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时(如照相等),应提前通知病理科,以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内,固定液不少于标本体积的710倍。3.送检科室应建立送检标本登记本,每次送检标本应由病理科人员签收,以避免丢失标本。
9、4.标本切取、固定后应尽快送往病理科,以便于及时取材、制片和诊断,及时发出病理报告。(二)填写送检病理申请单:1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认,以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理,请填清送检单位,科室,住院号,病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号,贴在送检标本容器上,便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时,遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时,临床医师最好应邀到场。6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看
10、手术切除标本,以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系,因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理,不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守,以利于及时、准确发出病理告,如因违反上述规定出现的差错,应由送检科室及有关人员负责。(三)冷冻切片1冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等,与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距,一般仅限于良、恶性的鉴别。2冷冻切片预约:须在手术的前日,与患者签署知情同意书,并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科,以便病理科工
11、作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3冷冻切片申请单的填写:除病人一般情况外,并提供相应的影像学检查(如B超、X线、CT等),同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果,以便病理医师在诊断时参考。4冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科,并注明手术的部位,重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜,不要加用固定液或用含水溶液清洗,以免影响制片和诊断。5冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后3040分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤,送检组织过小(检材长径0.2cm者)或为脂肪、骨组织和钙化组织,需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤
12、,已知具有传染性的标本,一般不亦作冷冻切片的诊断,以待石蜡切片确诊。6等候时间:冷冻切片的等候时间为8:3016;00。下午16:00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统,以便工作人员进行维护和保养。因此,手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时,应在当日下午4时前追加通知病理科,否则,病理科不再等候。7胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断,请做常规细胞学检查。8冷冻标本送达病理科时,请提供相应的手术间及电话,以便病理科与手术医师取得联系。9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况,以便病理科及时发出常规病理报告。(四)细胞学检查1细胞学检查指主要是通过人体病变部位
13、脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察,对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断,也可用于某些疾病的检查与诊断,如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2痰液细胞学检查:标本必须新鲜,应是从呼吸道深部咯出,咯痰前应先漱口,痰中不应含食物碎渣和唾液,一般连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查:保持新鲜,及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求,并在“标本 来源”一项中注明标本的类别:“痰”、“胸水”、“涂片”等。(五)特殊染色和免疫组化检查1特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的
14、诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。2免疫组化染色:是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术,具有特异性强,敏感性高,定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施,但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前,病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目,基本满足临床工作需要。(六)尸体剖检1临床科室需要做尸体剖检的标本,应填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检同意书及尸检知情同意书,并由科主任及病人亲属签字,医务处盖章后送至病理科。2尸体剖检
15、申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等,并提出注意事项及临床要求,以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检,原则上不得进行。3尸体剖检时,其他人员未经病理科或医院领导同意,不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则,未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时,不得对尸检所见随意外传。4涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检,按相关规定及法规执行。5遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者,应同时报告法律部门。(七)动物实验及科研工作1临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查,应在课题开题前与病理科联系。因为,动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上
16、都不同于病理科常规检查。2双方签订科研协议,以保证科研工作的顺利进行。 病理诊断制度1.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符;应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述,全面、细致地阅片,切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2.进行初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述,核对切片数,必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。4.应了解患者既往病理学检查情况,及时调(借)阅相关切片等病理学检查资料,以资对比。镜检完毕要提
17、出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例,应提请科内上级医师会诊,必要时约见患者或患者亲属,了解病情。6.对各种病理组织学变化作准确的描述,作为诊断依据,但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误;或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。7.疑难病例应多取材,作特殊染色、免疫组化或电镜,并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9.经院外专家会诊的病例,
18、应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档,如各方会诊意见不一、难以明确诊断时,可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间,一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因(包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。术中快速病理管理制
19、度1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单,将冷冻切片调整到工作温度(-25C)。2.冷冻组织送达病理科时,由值班医师负责接诊,并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况,记录手术间的电话号码。3.值班医师应根据送检标本的大小,及时准确取材,取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织,应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记,将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录,申请单的登记、编号。5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻,并按病理科冷冻切
20、片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在1015分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后,将报告交卫生员送手术室;并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒,以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后,技术员将冷冻切片组织取下,同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净,放回原处,并将切片机温度调回到保持温度。9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例(如结核等)时,应及时清扫消毒。 病理档案的借阅与查阅制度1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料,是病理科医疗行为的重要医学证据。2.病理科档案系指:病理外检申请单、报告单存根;病理尸检申请单、报告单存
21、根;移植病理申请单、报告单存根;病理细胞学申请单、报告单存根;TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本;病理尸检登记本;移植病理登记本;冷冻切片登记本;细胞学检查登记本;免疫组化医嘱登记本;特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案(含电子信息资料)。病理尸检蜡块、切片;病理外检蜡块、切片;移植病理蜡块、切片;及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书;各种学术会议的资料;各种设备仪器的说明书:病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料,病理科按照临床技术操作规范病理学分册规定的期限妥为保存。3.上述档案资料,病理科工作人员
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