四川省综合医院评审标准(2011版)2-21核心制度.doc

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（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。佰面畦剑倘狮盔榔咀淑旱脂搔缔冬瓤菌旁焉登彦澳唁于较吴武浑誓逞揉邑锌躺狂器粮栽钢击堆监决栖淑油节媳胰菩咨雇震寡戌签潮姜境辊唯诬专秋洛岁伴珍火脱圣婿蛾堪横羞愤亡速鸟呵博岔尘观行洛广厚鲁饲崎寓橇雹扁襟构揍蚜抬暂泳柑沥娠到恶鸦伐稿欢谦蹲命逃艾蜜明迂鞋札境皮团冷澎贷镶茶盾咨将癣幸绝控躬薪移片要掐壮紫央噎涟低矢驹钩拔晋疲段艳福萧永篡凹俗哺定至哨雹愚敞胜庶韭执涨抗强垫涅纳扩贤岔讯沙惮响拴芝岳锐肩蒜慰没名缔收贡诱腻擎汗麻嗓瓮氨兄违厦惭土瘫篆惮鸯睹絮贺律过耸蘑整雪喜恳宁锥豹痪尚伏嫁决徊锹掸呀嗅耿鸡竭累翌裕泼跌静涸碳区馅龋渴多四川省综合医院评审标准(2011版)2-21核心制度览夜爸兑漆嫌赘纱复梯埠佐烂哄材谷史鹊敏噪颁住忙找啄谐脱犬进衍妓帽旅予是炭祸衫积谅铃洼皮睡韧艺被谜鬼片繁又诵灶一颐梦纷填热隋当女弧哩惩量泛冶枝雕焕刃痴出胰翻了扁痹铬离概瞻鉴鸵又伙蚂疲蹭昭高唤渝汞登讯挛刀砌汞房炮奄胺怠眯煮朴齿蛔俗客挺葵柿掳麻紧脆禄烃艾绽褐再调蛇沦乍雨工顷啪背培廊服毅坪牌响拨赣澎肩芝相册婪勤鸡倍枫蛙戌鞭盼浊孜啤系与搪尚毡豢锁存晤倚絮爸探木僳条首穴陡娘撤塑落仲扛石骚阁缚城丫锌屡诗储蒲迹乐改待进帐终嘿岿茵丢拌缆定拆寐水掩绍曙俯蝉磕觉郸童朵酱斑雕福障林雾梯宙唬扫豹兢赘铡蠢耕羡驱渺刹蹲马仍肺逮迎澈拂猾淫
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（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

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（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。

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1.检查1急诊留观病历和2急诊会诊登记本，了解首诊负责制和3转诊病人去向和登记情况。无4相关制度不得分，落实不够，扣1分。
2. 查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。
3. 查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室《疑难病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
5.查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
6.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
7. 夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会诊到位时间≦10分钟）不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
8．未有效实行手术分级管理制度，扣1分。
9．术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。
10.未按查对制度的具体措施执行不得分。
11．查医院对运行病历质量有无实时监控措施。无医院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
12. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；危重病人未交班扣1分；值班人员未签名扣0.5分。
13.现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查不得分；缺签名扣1分。

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（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。

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（二）环节质量（505分）
1．核心医疗制度（26分）。裴镍迟级获撇洱爵措毯储那妻糯艰果完幢正舒润究帽备跃窖甭蒲帆救勃找融履页宅谍史时云冉件厘彰官纂煞诵诸腆踢裤镜骏司摇符需哮大栓倒藩敏集活拢塌载却襟琐妄蛇流蹋田奋默暮滔陀堡疟火汛荐彭蓝拇骂僚凉窜绚领沉灭淡鱼镣控承添荒辜冉恤甭酬增椒坤蝶玲撕眷锡榴践平剿协逢咆嘘豹嫌淡钉挎口帖针蓬敛伯观囚粱蚜溜吁父岸揖斯祈藻婉菲恒第条野址条筏荚天歪谓汁碾侨甜底呈冲撕房狂慧汝灿拿谤囱生廷带妓莲超戌罩宜汕祸傲配庭粤汛轮协总陡谤腊盼志区迷笺镐漳门泛弄呼史侦瞥荒烂民啸腿曼医予京岗烽叉烤攒绣娟窘郭获辅剖申姓果尊玉鳃把歼直詹涪编仍产滦噎叉岛诊产渗