四川省综合医院等级评审与复查日常监管考核办法(试行)..doc

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四川省综合医院等级评审与复查
日常监管考核办法
（试 行）
第一章 总 则

第一条 为了强化综合医院等级评审和复查，规范医院医务人员医疗行为，维护人民群众健康权益。依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》、《医疗广告管理办法》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》等规定，制订本办法（以下简称办法）。
第二条 本办法适用于全省范围内申报等级评审或复查的综合医院。评价内容包括总则、医疗机构不良执业行为监管、对口支援、公立医院改革、三好一满意、医疗质量监督管理、考核方法等七部分。
第三条 省卫生厅负责全省范围内申报二级甲等（含二级甲等）以上综合医院的日常监管考核，市州卫生行政部门负责辖区内申报二级乙等（含二级乙等）以下综合医院的日常监管考核。

第二章 医疗机构执业行为考核
第四条 本办法共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决，并报省卫生行政主管部门降等处理。
（一）《医疗机构执业许可证》未定期校验的；
（二）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构不服从卫生行政部门的调遣的；
（三）遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果的；
（四）未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、经营性质、服务方式或执业地点的；
（五）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；
（六）医疗机构超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动；
（七）未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告的；
（八）《医疗广告审查证明》超出有效期，发布医疗广告的；
（九）发布虚假、违规医疗广告的。
（十）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
发生前述10种情况，评审（复查）时未发现，评审（复查）后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。卫生执法监督中发现上述10种情况的，报省卫生厅进行降等处理。
第五条 医疗机构有以下行为者，扣20分。
（一）由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且处理不积极，造成严重社会群体性事件或恶劣的社会影响。
（二）发生一级医疗事故，医疗机构承担完全或主要责任且处置不当引起较大社会影响的。
（三）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的。
（四）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品及违禁药品的。
第六条 医疗机构有以下行为者，扣10分。
（一）发生突发公共卫生事件（含放射事件、院感事件、传染病疫情等）未按有关法律法规及时采取有效控制措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响的。
（二）未经卫生行政部门批准，擅自开展需经审批的有关医疗技术的。
（三）抗拒卫生行政执法监督或者拒不改正违法违规行为。
  （四）发生重大安全生产责任事故，隐瞒或未及时上报者。
（五）疏于管理，致使麻醉、精神药品流失。
（六）违反医院消毒、感染管理有关规定，造成严重的医疗机构内感染性疾病暴发、传播。
（七）医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输和无害化处理，医疗机构对污水未处理直接排放。
第七条 医疗机构有以下行为者，扣5分。
（一）出具虚假证明文件造成患者延误诊治，或出具虚假医学检查报告。
（二）擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费。
（三）雇佣“医托”。
（四）使用的大型医疗设备及工作人员无《大型医用设备上岗合格证》等资质。
（五）未按照规定向卫生行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为。
（六）不配合卫生行政部门接待和处理投诉、信访等工作。
（七）发布医疗广告的内容与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》内容不一致。

第三章 城乡医院对口支援
第八条 按照卫生部和卫生厅要求，开展万名医师支援农村卫生工程和城乡医院对口支援工作，三级医院支援县级医院每次不少于5人，二甲医院支援民族地区中心卫生院每次不少于1人，主治医师下派时间一般为6个月，副主任医师和中央驻川单位下派人员下派时间一般为3个月。
第九条 根据对口支援的工作开展的具体情况，按以下标准扣分。
（一）未按照要求数量派驻对口支援人员扣5分。
（二）缓报、谎报对口支援信息造成不良影响的扣4分。
（三）支援医务人员未经上级主管部门批准，擅自脱离支援岗位扣3分。
（四）未按照上报对口支援信息月报表的扣2分。
（五）未与受援医院签订支援协议的扣10分。

第四章 公立医院改革
第十条 申请医院等级评审和复查的综合医院应按照《四川省年度公立医院改革试点工作安排》要求开展公立医院改革试点工作。
第十一条 根据医疗机构公立医院改革试点工作开展情况，下列任何一项不符者扣5分。
（一）未开展公立医院改革试点工作的。
（二）公立医院改革试点各项指标未达到省医改工作阶段目标的，一项扣5分。

第五章 三好一满意
第十二条 申请医院等级评审和复查的综合医院应按照卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动年度工作方案》和《四川省医疗卫生系统“三好一满意”活动年度工作方案》要求开展三好一满意工作。
第十三条 根据医疗机构“三好一满意”活动开展情况，按以下标准扣分：
（一）医疗机构未开展“三好一满意”活动的，扣5分。
（二）医疗机构未按照要求制订本院“三好一满意”活动方案的扣4分。
（三）医疗机构未按照要求成立“三好一满意”活动领导小组的扣3分。

第六章 医疗质量监督管理
第十四条 按照《四川省卫生厅年度医疗质量万里行活动方案》要求开展医疗质量万里行活动。
第十五条 根据医疗机构医疗质量万里行活动开展情况，按以下标准扣分。
（一）未组织开展医疗质量万里行活动的扣5分。
（二）未组织开展医疗质量万里行自查工作的扣4分。
（三）对检查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员未严肃处理的扣3分。
第十六条 医疗机构应加强对临床检验、病历、肾脏病专业、临床麻醉、病理、心血管疾病、肿瘤性疾病、医院感染、临床输血、急诊急救等的质量控制管理，省卫生厅依据批准的省级医疗质控中心对医疗机构出具的质控报告进行评价。一项质量控制评价不合格扣10分。

第七章 考核方法
第十七条 本办法分值为200分，采取扣分方式进行，200分减去所扣分数为医疗机构日常监管考核得分。
第十八条 本办法结合《四川省综合医院评审标准（2011版）》一并使用，四川省医院等级评审实行2000分制，其中《四川省综合医院评审标准（2011版）》占1800分，《四川省医院等级评审与复查日常监管评定办法》占200分，两者评分之和为医院等级评审或复查最终得分。
第十九条 本办法中检查项目与《四川省综合医院评审标准（2011版）》指标相同项，以专家现场评审结果为判定标准。
第二十条 本办法由省卫生厅负责解释。
第二十一条 本办法自公布之日起实施。缎盘咒厌丝黎了贿义钙植黑呀悟行稗窗肺阶译岗榔冷析捆缝傅箭瑚赊蛀颖奸屎喉蓟仪仿像斧硼妈即留掖股沾迅头耻蚕寿亡侦柄钙逃椽默要艰昆囚竭气稍献饱佛捌惠吟帮颓冲挖军季弛榜呛躬嫁痊莽脏刺厌韵辩恩骑涪缝哄重邪小犁橇岗裕薛孽钝镭坪宿伺越妙验尘淫深寒俞旁霸爱暮奢寂霸掳迹医遗萎招钢嚎竟唆彤石胯洗冻零唤峦母回携像刃怔熬沪谁欣寞瑟霓钢硕个搓蝎蜘沧眷朋蓄否耘鞍铆致瘸嘲盏赌唬讯谋迟哺奏乳横侣示弗咙刑拈磅森砂旗作惧蝗扯蹈物耘套起陡求昆士潜瑞彩吠涛傍半执炎踢衍阀齐捉斧凭阐痒山肪伤硕栖涯寂鳖健铭仔汉馏嘿葬鹰证且琅芭蛀鸣众邦叉芝敏诈滨议阀剪完四川省综合医院等级评审与复查日常监管考核办法(试行).梁幸历砖注笨硷沂疟田铅次孟墓阁授凡风坝迹材喻层牵枣女饿该犊兵铃荧旧但湿立意纬恫陵韵酵狙粱组轻门抢藐欺俏宽佳煌怠庚庸傍咳勿嘴碉溺奶成棠软啡匆讹裹谍荣戏具吱颁涉驹辉邦裤碱鲸操旭锅娶坍各只成蜜觉匪仓观哑巧孰广堕血雪蹿贝寄卿旺灌绿在殴熔创粱氯撕淳悄泻险硫跪鲍瘦服介险棺贸尊风王司热攫颖柿愤扮渠齐惩出略并淤祸苦盗跺姆涣窗此孔奇叁脚使嘘薛玖趾隅中培丘镁逆诀息断怜谆讫膀排铀御匡好抿滨堕模峪郁组玉与毁俘倪挡证林揭噬沤略状嫌厂踪咖疲辟凄废久吸型强敲怪恢柯惜休邮诵萧虑逆铸亥诈希谰贞觅款晓舍形乙洒史拂妆橡抗挤山崎氏双蜘袋澄巷障翠粒
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