病历质量检查表.doc
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1、.病 历 质 量 检 查 表科室: 住院号: 病人姓名: 经治医师: 检查时间 : 项目分值缺项内容及减分标准扣分理由扣分首页及楣栏5分各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分,填写错误每项减12分。主诉5分1.主诉冗长20字减1分,描述欠准确减12分,诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。2.主诉不能导致第一诊断减12分,主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2分。病史8分1.病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分。2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查和诊疗情况)描述不清减3分。3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体
2、征记录减2分,若有重要遗漏减3分。4.四史缺一项减2分,若记录或描述不全减11.5分。体检6分1.生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项目缺一项减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。2.遗漏一般阳性体征减1分,遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。3.遗漏专科检查情况减24分。病史小结3分缺一项重要依据扣0.5分。诊断8分无入院诊断减5分;诊断不合理,依据不充分减3分;诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减1分;诊断主次排序不当减1分。签名2分初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。病程记录33分首次病程记录5分1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间
3、减1分。2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。3、复制现病历扣5分。签名及时限3分1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分,缺记录者签名,每处减0.5分。2.日常病程记录上级医师未按规定签名,每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分,手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减12分病程记录25分1.病程记录应重点突出,有分析、有综合、有判断,若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减23分,病理报告结果无
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