肿瘤报告卡填写课件.ppt

登记资料完整、基本项目齐全、登记信息准确 发病信息收集内容发病信息收集内容 编编号号（登记号登记号）身份证号身份证号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄及及出生日期出生日期 民族民族 职业与职业与工种工种 工作单位工作单位 地址地址 联系人及联系电话联系人及联系电话 肿瘤肿瘤部位部位及亚部位及亚部位 病理学类型病理学类型 肿瘤分化程度肿瘤分化程度 诊断依据诊断依据 报告报告单位单位 诊断日期诊断日期 诊断时诊断时TNM分期分期 死亡日期死亡日期 死亡原因死亡原因肿瘤发病资料收集肿瘤发病资料收集的基本项目的基本项目3（1）病病例例登登记记号号（编编号号）：每个病例应有一个编号，供肿瘤登记处资料管理专用;编号方式各地可自行规定/全国分配（2）身身份份证证号号码码：为确认病人身份最可靠的根据，要如实填写15位或18位身份证号。（3）姓姓名名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。（4）性别：性别：（5）出生日期：出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。肿瘤发病资料收集的基本项目4（6）实实足足年年龄龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到（7）联系人及联系电话：联系人及联系电话：重要的联系途径（8）住住址址：填写患者常住户口地址，注明居住地所在区及街道名称/村名及居民组（9）职业：职业：详细填写工作的性质、类别（工种）（10）工作单位：工作单位：详细填写患病时所在单位 肿瘤发病资料收集的基本项目“发病发病发病发病”的定义的定义的定义的定义从“非”肿瘤到“是”肿瘤，可能有一个不确定的“时间长度”，为避免标准的不统一，因此必须有一个大家认可的时间点作为该病例的发病日期癌症新病例在什么时点被认为是发生（“发病”）？标准化的定义 （11）发病日期发病日期：肿瘤发病资料收集的基本项目癌症的发生是个漫长的过程癌症的发生是个漫长的过程 IARC 建议的发病（日期）定义为建议的发病（日期）定义为:（1）到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题 而首先就诊或入院的日期；或者：（2）由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；或者：（3）死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症）。-DCO发病日期发病日期：是指病人因肿瘤就诊或住院的日期,可由病历获得。假如不能得到上述信息，可将医生首次诊断肿瘤的日期或病理报告日期作为发病日期。对仅有死亡卡且无法随访的,可将死亡日期作为发病日期。92013.01.012013.12.31发病登记：发病登记：20132013年登记年登记1 1、2 2、3 3号，号，20142014年登记年登记6 6、7 7号号死亡登记：死亡登记：20132013年登记年登记2 2、4 4号，号，20142014年登记年登记3 3、5 5、6 6号号2014.12.312013年2014年1234567“发病”与“死亡”模拟（12）肿瘤部位肿瘤部位（原发部位（原发部位/亚部位）亚部位）尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；根据病案描述、影像学诊断及病理取材部位尽可能编目至肿瘤亚部位，即小数点后1位，尽量不报告.9（不详）。肿瘤发病资料收集的基本项目例1：肺癌术中病理取右肺上叶23cm组织，报告鳞癌，可编码到肺上叶恶性肿瘤C34.1。例2：乳腺癌位于上内象限和上外象限交界处，编码交搭跨越C50.8。例3：胃癌位于贲门，即编码C16.0。应尽量避免报告以下编码：部位不明编码：C26.-,C39.-,C48.-,C80，C97。继发恶性肿瘤：C76.-,C77.-,C78.-,C79.-。鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。食管分为：颈段、胸段、腹段或上1/3、中1/3、下1/3。胃分为：贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、胃小弯、胃大弯等。小肠分为：十二指肠、空肠、回肠等。结肠分为：盲肠、阑尾、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠。肺分为：肺门、上叶、中叶、下叶等。胰分为：胰头、胰体、胰尾等。乳房分为：上内、下内、上外、下外象限。子宫分为：宫颈、宫体、子宫内膜等。膀胱分为：三角区、顶、侧、前、后壁、输尿管口等。脑分为：额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、脑干、脑室。13（1313）病理学（组织学、形态学）类型）病理学（组织学、形态学）类型 反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，未分化的小细胞癌，等等。分类应按照国际疾病肿瘤分类（ICD-O-3）。组织学4编码肿瘤发病资料收集的基本项目14（14）行为学编码14肿瘤发病资料收集的基本项目15 （1515）分级编码）分级编码 组织学分级：一个肿瘤的形态和功能比较接近某种正常组织，说明其分化程度高或分化好。相似性小，说明分化程度差，如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，则称为未分化。若一诊断显示出两种不同的分化程度,则应采用较高（较大）的编码数。例如,“中等分化鳞细胞癌伴低分化区”,则应用分级编码 3。15肿瘤发病资料收集的基本项目16 （1515）分级编码）分级编码 淋巴瘤与白血病的T-细胞与B-细胞第六位编码16肿瘤发病资料收集的基本项目例如：B细胞淋巴瘤 M9590/17ICD-OICD-O-3 -3 编码编码 解剖学编码解剖学编码 4 位数 形态学编码 4 位数 行为学编码 1 位数 分级编码 1 位数低分化的宫颈鳞状细胞癌(未特指的):C53.9M-8070/33 或 C539807033原发性肝细胞癌(病理分级不详)：C22.0M-8170/39 C220817039例如：恶性 C良性 D肿瘤发病资料收集的基本项目18（16）诊诊断断依依据据：反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。按是否进行显微镜检查分为两类：18肿瘤发病资料收集的基本项目编码编码意义意义无显微镜检查结果：9 不详 0 仅有死亡医学证明书（DCO）1 临床诊断2其他专门检查（X线、超声波、CT、核磁、内窥镜等）3 手术诊断、尸检（无病理）4 特殊的生化和免疫学检查显微镜下检查结果（可靠程度高）：5 细胞学或血片6 病理（继发）7 病理（原发）8 尸检（有病理）19诊断方法：诊断方法：医医学学上上对对各各种种肿肿瘤瘤有有许许多多共共同同的的诊诊断断方方法法和和许许多多特特殊的诊断方法。殊的诊断方法。最基本、可靠：组织最基本、可靠：组织/细胞学、大细胞学、大/小病理小病理分子病理：癌基因、抑癌基因、免疫组化分子病理：癌基因、抑癌基因、免疫组化受受病病理理普普及及程程度度影影响响，上上级级比比下下级级医医疗疗机机构构的的诊诊断断更可靠更可靠。诊断填写举例（包括但不限于所述之诊断依据）：肝癌：肝癌：临床、彩超、临床、彩超、AFP、CT、穿刺活检、手术、病理、穿刺活检、手术、病理肺癌：肺癌：临床、临床、X光、光、CT、气管镜、手术、病理等；、气管镜、手术、病理等；白血病：白血病：临床、外周血象、骨髓片等；临床、外周血象、骨髓片等；胃癌：胃癌：临床、钡餐、胃镜、活检、手术、病理等；临床、钡餐、胃镜、活检、手术、病理等；直肠癌：直肠癌：临床、临床、X光、肠镜、活检、手术、病理等；光、肠镜、活检、手术、病理等；胰腺癌：胰腺癌：临床，临床，B超、超、CT、手术、病理等；、手术、病理等；脑癌（肿瘤）：脑癌（肿瘤）：临床、临床、CT、手术、病理等。、手术、病理等。晚期没手术化放疗无病理、转移首发、未正规就医晚期没手术化放疗无病理、转移首发、未正规就医21诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 “有效有效有效有效”等级等级等级等级 7 Histology of a primary tumour (including autopsy)原发肿瘤组织学原发肿瘤组织学 6 Histology of a metastasis(including autopsy)转移肿瘤组织学转移肿瘤组织学 5 Cytology 细胞学细胞学 4 Specific tumour markers 特异性肿瘤标志物特异性肿瘤标志物 3 Exploratory surgery/autopsy 外科探查外科探查/尸检（无组织学）尸检（无组织学）2 Clinical investigation(all dg techniques without a tissue dg)辅检辅检 1 Clinical(before death)临床临床 0 Death Certificate Only 只有死亡医学证明书只有死亡医学证明书 9 Unknown 诊断不明诊断不明 IARC及IACR建议采用“最有效的诊断依据”22（17）诊断单位：诊断单位：上级医疗机构的诊断比下级医疗机构 的诊断更可靠（更有效）。（1818）TNM TNM 分期分期 T:肿瘤原发灶 (T1 T4)N:区域淋巴结 (N0 N3)M:远处转移 (M0 M1)（1919）报告单位（医院）：）报告单位（医院）：查询病史和掌握医院报告情况用。（2020）死死亡亡日日期期：肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访 获得。22肿瘤发病资料收集的基本项目23肿瘤数部位组织类型出现时间 应登记肿瘤数说明2个以上相同相同相同1个多灶性不同不同相同2个以上/不同不同相同相同除外继发不同不同相同/不同 多原发病例：以组织学区分，两种以上组织学类型，尽管同一部位也要添加为两条记录，登记号不同但基本信息相同。(21)多部位原发：判断患者是否患有多个原发肿瘤肿瘤发病资料收集的基本项目24判断规则：判断规则：1 1、两个以上原发性肿瘤同时存在、两个以上原发性肿瘤同时存在2 2、原发性肿瘤：在原发部位或组织中发生，不是扩散，不是复发，不是转移、原发性肿瘤：在原发部位或组织中发生，不是扩散，不是复发，不是转移3 3、在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤、在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤4 4、规则、规则3 3不适用于两种情况不适用于两种情况 全全身身性性（或或多多灶灶性性）癌癌症症可可能能涉涉及及同同一一个个体体不不同同器器官官，但但只只能能计计做做一一次次：卡波西肉瘤和造血系统肿瘤卡波西肉瘤和造血系统肿瘤 肿肿瘤瘤的的形形态态学学不不同同，应应为为多多发发性性肿肿瘤瘤（即即便便它它们们的的诊诊断断是是在在同同一一时时间间、同一部位同一部位）逻辑检查逻辑检查 年龄年龄/发病和出生日期；发病和出生日期；年龄年龄/部位部位/组织学；组织学；部位部位/组织学；组织学；性别性别/部位；部位；性别性别/组织学；组织学；行为行为/组织学；组织学；分化程度分化程度/组织学；组织学；诊断依据诊断依据/组织学。组织学。可以借助医学知识实际经验 或者采用软件对肿瘤登记资料中某些病例的“不合逻辑”或者“可能有误”的登记项目的组合进行检查考察 26怎样核查病历信息？怎样核查病历信息？怎样核查病历信息？怎样核查病历信息？首页首页病理报告病理报告入院记录（病程记录）入院记录（病程记录）手术记录手术记录影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠镜镜）、）、X光片光片（钼靶、（钼靶、CR）、）、B超、超、CT、核、核磁共振等磁共振等27某医院病案首页提供信息某医院病案首页提供信息某医院病案首页提供信息某医院病案首页提供信息28核查病历核查病历核查病历核查病历-外埠户籍的判断外埠户籍的判断外埠户籍的判断外埠户籍的判断首页地址首页地址/身份证号码的辅助判断身份证号码的辅助判断既往史：提及外地出生既往史：提及外地出生+久居原籍；外地就久居原籍；外地就诊史诊史/“来我市就诊来我市就诊”等字样等字样户籍不能确定的电话户籍不能确定的电话/入户核实入户核实29外埠户籍的判断外埠户籍的判断外埠户籍的判断外埠户籍的判断来本市就诊。肿瘤术后病理报告解读肿瘤术后病理报告解读1.原发部位、组织分型，分级，浸润深度或范围，脉管浸润2.切缘有无癌细胞残留3.其他病理所见（如腺上皮化生，不非典型 增生等）4.区域淋巴结（摘取站数、受累站数、2/5）5.远处转移6.特殊的辅助检查（组织化学染色，免疫组化染色，分子检测等）31病理报告提供的信息病理报告提供的信息病理报告提供的信息病理报告提供的信息例例例例1 18140/3C32病理报告提供的信息病理报告提供的信息病理报告提供的信息病理报告提供的信息例例例例2 28500/3C33入院记录入院记录入院记录入院记录诊断诊断诊断诊断C34入院记录入院记录入院记录入院记录专科检查专科检查专科检查专科检查C35手术记录手术记录手术记录手术记录图示图示图示图示C36各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查胃镜胃镜胃镜胃镜C37各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查气管镜气管镜气管镜气管镜C38各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查各种腔镜检查肠镜肠镜肠镜肠镜C39影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查超声超声超声超声C40影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 X X线线线线C41影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 CTCTC16.0C16.8