病案首页填写规范与要求全解XXX中医院.ppt
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1、 XXX中医院中医院 病案首病案首页页 填写填写规规范与要求全解范与要求全解 医医务务科科 XXX XXX 1.住院病案首住院病案首页页部分部分项项目填写目填写说说明明2.3.4.5.6.附件附件3:住院病案首住院病案首页项页项目修目修订说订说明明 n一、一、“医院医院”名称修名称修订为订为“医医疗疗机构机构”名称,并增加了名称,并增加了“组织组织机构代机构代码码”项项目。目。n二、二、“医医疗疗付款方式付款方式”修修订为订为“医医疗疗付付费费方式方式”。n三、增加了三、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现现住址住址
2、”及及“电话电话”、“邮编邮编”,方便,方便对对患者随患者随访访及及统统计计患者来源等信息。患者来源等信息。n四、增加了四、增加了“入院途径入院途径”。n五、五、“病室病室”修修订为订为“病房病房”。n六、增加了六、增加了门门(急)(急)诊诊诊诊断(中医断(中医诊诊断)断)“疾病疾病编码编码”。n七、增加了七、增加了门门(急)(急)诊诊诊诊断断(西医西医诊诊断断)“)“疾病疾病编码编码”。n八、八、删删除了除了“入院入院时时情况情况”、“入院入院诊诊断断”、“入院后确入院后确诊诊日期日期”。n九、增加了九、增加了“实实施施临临床路径床路径”。n十、增加了十、增加了“使用医使用医疗疗机构中机构中
3、药药制制剂剂”。n十一、增加了十一、增加了“使用中医使用中医诊疗设备诊疗设备”。n十二、增加了十二、增加了“使用中医使用中医诊疗诊疗技技术术”。n十三、增加了十三、增加了“辨辨证证施施护护”。7.n十四、十四、调调整整“出院出院诊诊断断”表格,将出院表格,将出院诊诊断分断分为为“中医出院中医出院诊诊断断”和和“西医出院西医出院诊诊断断”两列填写;充分利用有限的版面,两列填写;充分利用有限的版面,增加增加“其他其他诊诊断断”的填写空的填写空间间;删删除了表格中除了表格中“出院情况出院情况”栏栏目,修目,修订为订为“入院病情入院病情”有关有关项项目;目;“ICD-10”修修订为订为“疾病疾病编码编
4、码”。n十五、增加了十五、增加了损伤损伤、中毒的、中毒的“疾病疾病编码编码”。n十六、十六、删删除了除了“医院感染名称医院感染名称”。n十七、增加了十七、增加了“病理病理诊诊断断”的填写空的填写空间间,增加了,增加了“疾病疾病编码编码”、“病理号病理号”项项目。医目。医疗疗机构可根据医机构可根据医疗实际疗实际,适当增加,适当增加“肿肿瘤形瘤形态态学学编码编码”等等项项目。目。n十八、十八、“药药物物过过敏敏”增加了增加了“有、无有、无”选项选项。n十九、十九、删删除了除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。n二十、将二十、将“尸尸检检”修修订为订为“死亡患者尸死亡患者尸检检”,
5、并提前至第一,并提前至第一页页。n二十一、将二十一、将“血型血型”、“Rh”项项目目调调整至第一整至第一页页,并,并对对填写填写内容内容进进行修改。行修改。8.n二十二、将二十二、将“主(副主)任医主(副主)任医师师”修修订为订为“主任(副主任)主任(副主任)医医师师”,删删除了除了“研究生研究生实习实习医医师师”签签名名项项。n二十三、增加了二十三、增加了“责责任任护护士士”项项目,以适目,以适应责应责任制任制护护理服理服务务示范工程的需要。示范工程的需要。n二十四、二十四、对对与手与手术术相关的相关的项项目目进进行了修行了修订订,并在,并在顺顺序上序上进进行了行了调调整,整,“手手术术、操
6、作、操作”均修均修订为订为“手手术术及操作及操作”;增加了;增加了“手手术级别术级别”项项目;目;对对“切口愈合等切口愈合等级级”进进行了行了调调整。整。n二十五、增加了二十五、增加了“离院方式离院方式”有关有关项项目。目。n二十六、增加了二十六、增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院天内再住院计计划划”。n二十七、增加了二十七、增加了“颅脑损伤颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间时间”统计项统计项目。目。n二十八、二十八、删删除了除了“手手术术、治、治疗疗、检查检查、诊诊断断为为本院第一例本院第一例”、“随随诊诊”、“随随诊诊期限期限”、“示教病例示教病例”、“输输血反血反应应”、“输输血血品种
7、品种”等等项项目。目。n二十九、二十九、对对住院住院费费用用统计项统计项目目进进行了行了调调整,整,统统一一标标准,便准,便于于统计统计分析。分析。9.一、基本要求一、基本要求 n(一)凡本次修(一)凡本次修订订的病案首的病案首页页与前一版病案首与前一版病案首页页相同的相同的项项目,未目,未就就项项目填写内容目填写内容进进行行说说明的,仍按照国家中医明的,仍按照国家中医药药管理局关于修管理局关于修订订印印发发中医住院病案首中医住院病案首页页的通知的通知(国中医国中医药发药发 2001 6号号)执执行。行。n(二)(二)签签名部分可由相名部分可由相应应医医师师、护护士、士、编码员编码员手写手写签
8、签名或使用可名或使用可靠的靠的电电子子签签名。名。n(三)凡(三)凡栏栏目中有目中有“”的,的,应应当在当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉伯数字。栏栏目中没有可填写内容的,填写目中没有可填写内容的,填写“-”。如:。如:联联系人没有系人没有电话电话,在,在电电话处话处填写填写“-”。n(四)疾病(四)疾病编码编码:指患者所罹患疾病的:指患者所罹患疾病的标标准准编码编码。目前中医。目前中医诊诊断断按照中医病按照中医病证证分分类类与代与代码码(GB/T156571995)编码执编码执行,行,西医西医诊诊断按照全国断按照全国统统一的一的ICD-10编码执编码执行。行。n(五)病案首(五)病
9、案首页页背面中空白部分留背面中空白部分留给给各省各省级卫级卫生、中医生、中医药药行行业业管管理部理部门结门结合医院合医院级别类别级别类别增加具体增加具体项项目。目。10.二、部分二、部分项项目填写目填写说说明明n(一)(一)“医医疗疗机构机构”指患者住院指患者住院诊疗诊疗所在的医所在的医疗疗机构名称,按机构名称,按照医照医疗疗机构机构执业许执业许可可证证登登记记的机构名称填写。的机构名称填写。组织组织机构机构代代码码目前按照目前按照WS218-2002卫卫生机构(生机构(组织组织)分)分类类与代与代码标码标准填写,代准填写,代码码由由8位本体代位本体代码码、连连字符和字符和1位位检验码组检验码
10、组成。成。n(二)医(二)医疗疗付付费费方式分方式分为为:1.城城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险险;2.城城镇镇居民基本医居民基本医疗疗保保险险;3.新型新型农农村合作医村合作医疗疗;4.贫贫困救助;困救助;5.商商业业医医疗疗保保险险;6.全公全公费费;7.全自全自费费;8.其他社会保其他社会保险险;9.其他。其他。应应当根据患者付当根据患者付费费方式在方式在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。其他社阿拉伯数字。其他社会保会保险险指生育保指生育保险险、工、工伤伤保保险险、农农民工保民工保险险等。等。n(三)健康卡号:(三)健康卡号:在已在已统统一一发发放放“中中华华人民共和国居民健康卡人
11、民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号的地区填写健康卡号码码,尚未,尚未发发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就就医卡号医卡号”等患者等患者识别码识别码或或暂暂不填写。不填写。11.n(四)(四)“第第N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗疗机构住院机构住院诊诊治的次数。治的次数。n(五)病案号:(五)病案号:指本医指本医疗疗机构机构为为患者住院病案患者住院病案设设置的唯一性置的唯一性编码编码。原原则则上,同一患者在同一医上,同一患者在同一医疗疗机构多次住院机构多次住院应应当使用同一病案号。当使用同一病案号。n(六)年(六)年龄龄:指患者的指患者的实实足年足年龄龄,为为患者出生后按
12、照日患者出生后按照日历计历计算的算的历历法年法年龄龄。年。年龄满龄满1周周岁岁的,以的,以实实足年足年龄龄的相的相应应整数填写;年整数填写;年龄龄不足不足1周周岁岁的,按照的,按照实实足年足年龄龄的月的月龄龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表代表实实足月足月龄龄,分数部分分母,分数部分分母为为30,分子,分子为为不足不足1个月的天数,如个月的天数,如“2 月月”代表患儿代表患儿实实足年足年龄为龄为2个月又个月又15天。天。n(七)从出生到(七)从出生到28天天为为新生儿期。新生儿期。出生日出生日为为第第0天。天。产妇产妇病病历应历应当当填写填写“新生儿
13、出生体重新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿;新生儿期住院的患儿应应当填写当填写“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时时内第一次称得的重量,要求精确到内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院克;新生儿入院体重指患儿入院时时称得的重量,要求精确到称得的重量,要求精确到10克。克。二、部分二、部分项项目填写目填写说说明明12.n(八)出生地:(八)出生地:指患者出生指患者出生时时所在地点。所在地点。n(九)籍(九)籍贯贯:指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。n(十)身份(十)
14、身份证证号:号:除无身份除无身份证证号或因其他特殊原因无法采集者外,号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院住院患者入院时时要如要如实实填写填写18位身份位身份证证号。号。n(十一)(十一)职业职业:按照国家按照国家标标准个人基本信息分准个人基本信息分类类与代与代码码(GB/T2261.4)要求填写,共)要求填写,共13种种职业职业:11.国家公国家公务员务员、13.专专业业技技术术人人员员、17.职员职员、21.企企业业管理人管理人员员、24.工人、工人、27.农农民、民、31.学生、学生、37.现现役役军军人、人、51.自由自由职业职业者、者、54.个体个体经营经营者、者、70.无无业
15、业人人员员、80.退(离)休人退(离)休人员员、90.其他。根据患者情况,填写其他。根据患者情况,填写职业职业名称,名称,如:如:职员职员。n(十二)婚姻:(十二)婚姻:指患者在住院指患者在住院时时的婚姻状的婚姻状态态。可分。可分为为:1.未婚;未婚;2.已婚;已婚;3.丧丧偶;偶;4.离婚;离婚;9.其他。其他。应应当根据患者婚姻状当根据患者婚姻状态态在在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n(十三)(十三)现现住址:住址:指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。n(十四)(十四)户户口地址:口地址:指患者指患者户户籍登籍登记记所在地址,按所在地址,按户户口所在地
16、填口所在地填写。写。13.n(十五)工作(十五)工作单单位及地址:位及地址:指患者在就指患者在就诊诊前的工作前的工作单单位及地址。位及地址。n(十六)(十六)联联系人系人“关系关系”:指指联联系人与患者之系人与患者之间间的关系,参照家的关系,参照家庭关系代庭关系代码码国家国家标标准(准(GB/T4761)填写:)填写:1.配偶,配偶,2.子,子,3.女,女,4.孙孙子、子、孙孙女或外女或外孙孙子、外子、外孙孙女,女,5.父母,父母,6.祖父母或外祖父母,祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据其他。根据联联系人与患者系人与患者实际实际关系情况填关系情况填写,如:
17、写,如:孙孙子。子。对对于非家庭关系人于非家庭关系人员员,统统一使用一使用“其他其他”,并可附,并可附加加说说明,如:同事。明,如:同事。n(十七)入院途径:(十七)入院途径:指患者收治入院治指患者收治入院治疗疗的来源,的来源,经经由本院急由本院急诊诊、门诊诊疗门诊诊疗后入院,或后入院,或经经由其他医由其他医疗疗机构机构诊诊治后治后转诊转诊入院,或其他入院,或其他途径入院。途径入院。14.n(十八)治(十八)治疗类别疗类别:指指对该对该患者采用何种患者采用何种类别类别医学方法治医学方法治疗疗。n1中医中医:是指是指针对针对病人的主病主病人的主病主证证,主要以中,主要以中药药(或民族(或民族药药
18、)各种)各种剂剂型、各种途径型、各种途径进进行治行治疗疗和和/或以中医(或民族医)非或以中医(或民族医)非药药物物疗疗法法进进行治行治疗疗的方法。(注:的方法。(注:选选中医治中医治疗时疗时,需明确是采用中医(,需明确是采用中医(1.1)或民族医(或民族医(1.2),不能填写阿拉伯数字),不能填写阿拉伯数字1)。)。n2中西医中西医:是指:是指针对针对主要疾病和主要症状体征,主要疾病和主要症状体征,结结合运用中医和合运用中医和现现代医学的技代医学的技术术方法,以及在中西医方法,以及在中西医结结合研究中不断合研究中不断创创造的中西造的中西医医结结合理合理论论方法所方法所进进行的治行的治疗疗。n(
19、十九)(十九)转转科科科科别别:如果超如果超过过一次以上的一次以上的转转科,用科,用“”转转接表示。接表示。n(二十)(二十)实际实际住院天数:住院天数:入院日与出院日只入院日与出院日只计计算一天,例如:算一天,例如:2011年年6月月12日入院,日入院,2011年年6月月15日出院,日出院,计计住院天数住院天数为为3天。天。n(二十一)(二十一)门门(急)(急)诊诊诊诊断:断:指患者在住院前,由指患者在住院前,由门门(急)(急)诊诊接接诊诊医医师师在住院在住院证证上填写的上填写的门门(急)(急)诊诊中医病中医病证诊证诊断、西医断、西医诊诊断。断。15.n(二十二)(二十二)临临床路径:床路径
20、:应应当根据当根据对对患者患者选择选择的的临临床路径床路径实际实际情况情况在在“”内填写相内填写相应应阿拉伯数字。阿拉伯数字。n(二十三)医(二十三)医疗疗机构中机构中药药制制剂剂:医医疗疗机构中机构中药药制制剂剂是医是医疗疗机构根机构根据本据本单单位位临临床需要床需要经经批准而配制、自用的固定的中批准而配制、自用的固定的中药处药处方制方制剂剂。包括本院注册的医包括本院注册的医疗疗机构中机构中药药制制剂剂以及省以及省级级食品食品药药品品监监督管理局督管理局批准的外院批准的外院调剂调剂使用的中使用的中药药制制剂剂。n(二十四)中医(二十四)中医诊疗设备诊疗设备:中医中医诊疗设备诊疗设备(含民族医
21、(含民族医诊疗设备诊疗设备)是指在是指在诊疗诊疗活活动动中,在中医理中,在中医理论论指指导导下下应应用的用的仪仪器、器、设备设备、器具、器具、材料及其他物品(包括所需材料及其他物品(包括所需软软件)。具体品种可以参考国家中医件)。具体品种可以参考国家中医药药管理局中医管理局中医诊疗设备评诊疗设备评估估选选型推荐品目。型推荐品目。n(二十五)中医(二十五)中医诊疗诊疗技技术术:中医中医诊疗诊疗技技术术是以中医理是以中医理论为论为指指导导的,的,以以简简、便、廉、便、廉、验为验为特点的,能特点的,能发挥发挥中医中医药药特色特色优势优势的的临临床床实实用用技技术术。n(二十六)辨(二十六)辨证证施施
22、护护:指根据指根据临临床辨床辨证证的的结结果,果,针对针对某种(某种(类类)疾病、症状(体征)在疾病、症状(体征)在临临床床护护理中的突出理中的突出问题问题,采取相,采取相应应的中医的中医护护理措施。理措施。16.n(二十七)出院(二十七)出院诊诊断:断:指患者出院指患者出院时时,临临床医床医师师根据患者根据患者所做的各所做的各项检查项检查、治、治疗疗、转归转归以及以及门门急急诊诊诊诊断、手断、手术术情情况、病理况、病理诊诊断等断等综综合分析得出的最合分析得出的最终终中医主要病中医主要病证诊证诊断、断、西医西医诊诊断。断。n1主病:指患者在住院期主病:指患者在住院期间间确确诊诊的主要中医病名。
23、的主要中医病名。n2主主证证:指患者所患主病的主要:指患者所患主病的主要证证候。候。n3主要主要诊诊断:指患者住院断:指患者住院过过程中程中对对身体健康危害最大,身体健康危害最大,花花费费医医疗资疗资源最多,住院源最多,住院时间时间最最长长的西医疾病的西医疾病诊诊断。外断。外科的主要科的主要诊诊断指患者住院接受手断指患者住院接受手术进术进行治行治疗疗的疾病;的疾病;产产科的主要科的主要诊诊断指断指产产科的主要并科的主要并发发症或伴随疾病。症或伴随疾病。n4其他其他诊诊断:除主要断:除主要诊诊断及医院感染名称(断及医院感染名称(诊诊断)外断)外的其他西医的其他西医诊诊断,包括并断,包括并发发症和
24、合并症。症和合并症。17.n(二十八)入院病情:(二十八)入院病情:指指对对患者入院患者入院时时病情病情评评估情况。将估情况。将“出院出院诊诊断断”与入院病情与入院病情进进行比行比较较,按照,按照“出院出院诊诊断断”在患者入院在患者入院时时是否已是否已具有,分具有,分为为:1.有;有;2.临临床未确定;床未确定;3.情况不明;情况不明;4.无。根据患者无。根据患者具体情况,在每一出院具体情况,在每一出院诊诊断后填写相断后填写相应应的阿拉伯数字。的阿拉伯数字。n1有:有:对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时时就已明确。例如,患者因就已明确。例如,患者因“乳腺乳腺癌癌”入院治入院治疗疗,入院
25、前已,入院前已经钼经钼靶、靶、针针吸吸细细胞学胞学检查检查明确明确诊诊断断为为“乳乳腺癌腺癌”,术术后后经经病理亦病理亦诊诊断断为为乳腺癌。乳腺癌。n2临临床未确定:床未确定:对应对应本出院本出院诊诊断在入院断在入院时临时临床未确定,或入院床未确定,或入院时时该诊该诊断断为为可疑可疑诊诊断。例如:患者因断。例如:患者因“乳腺乳腺恶恶性性肿肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺乳腺癌?癌?”或或“乳腺乳腺肿肿物物”入院治入院治疗疗,因确少病理,因确少病理结结果,果,肿肿物性物性质质未确定,未确定,出院出院时时有病理有病理诊诊断明确断明确为为乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纤维纤维瘤。瘤。n3情况不明:情况不明:对
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