心血管疾病围手术期评估.ppt

风险尽知有备而战心血管疾病围手术期评估如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估能否耐受手术？手术安全性如何？围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围心血管疾病围手术手术期评估期评估如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估能否耐受手术？手术安全性如何？围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围心血管疾病围手术手术期评估期评估TracyWang,presentedatACC30thMar,2009缺血风险：死亡心肌梗死卒中急性/亚急性血栓形成无复流现象出血：血流动力学障碍/低血压停用抗血小板药物输血的不良反应交感兴奋如何平衡？通常面临的临床实际情况2011年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236GRACE评分评估住院期间和出院后长期缺血风险评估住院期间死亡风险以及出院后6个月死亡风险在多个大型数据库中得以验证有效性还可评价死亡/再发心梗的长期风险*GrangerCB,etal.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.网络版可下载www.outcomes-umassmed.org/GRACE出血评估的有效工具 CRUSADE评分CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器（可从（可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得）获得）Circulation2009;119;1873-1882从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882抗血小板聚集抗血小板聚集高缺血事件高缺血事件风险高出血事件高出血事件风险“平衡点平衡点”缺血缺血风险出血出血风险既往：平衡安全性和有效性 追求临床“净”获益Ferreiro&Angiolillo.Thromb Haemost 2010缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近GRACE 缺血风险评分缺血风险评分年龄年龄心率心率收缩压收缩压心肌坏死标志物心肌坏死标志物血肌酐血肌酐心跳骤停心跳骤停心衰（心衰（Killip分级）分级）心电图心电图ST段变化段变化CRUSADE出血风险评分出血风险评分性别性别心率心率收缩压收缩压糖尿病糖尿病肌酐清除率肌酐清除率血球压积血球压积充血性心力衰竭充血性心力衰竭既往血管性疾病史既往血管性疾病史推荐使用评分系统和风险分层对冠心病患者进行评估，决定血运重建策略 易用性：床旁或导室室评估重复性：评价依据可靠的临床资料准确性：能准确预测患者临床事件发生1.优势类型2.病变数目3.累及节段和病变特征该评分系统在原有的12个冠脉相关问题基础上结合另外7大因素：年龄、肌酐清除率、是否为无保护左主干病变、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病分叉病变开口病变严重迂曲病变完全闭塞病变严重钙化病变三分叉病变长度20mm血栓病变弥散/小血管病变SYNTAX II 评分在指导CABG和PCI决策的选择上优于传统SYNTAX积分FarooqV,etal.Lancet2013;381(9867):639650中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）中指出在血运重建策略选择方面：对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变的稳定冠心病患者，应根据SYNTAX评分和SYNTAXII评分评估中远期风险，选择PCI或冠状动脉旁路移植术EURO SCORE II 评分评分系统基于最新的临床数据，可以更好的反映现代临床心脏手术水平，与最初版本相比，预测患者死亡风险的准确性更高HickeyGL，etal.EurJCardiothoracSurg2013;43(6):11461152.评估心脏外科手术死亡风险胸外科医师协会（STS）评分是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管病变等临床因素。可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率ShahianDM,etal.AnnThoracSurg2009;88(1Suppl):S222.如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估能否耐受手术？手术安全性如何？围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围心血管疾病围手术手术期评估期评估以下建议均以2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据200220072014美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南Circulation.2014;130:e278-e233.患者一般情况和手术风险的评估患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗围手术期的治疗2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗需要启动术前评估和处理的心血管疾病 疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*(CCS class III or IV)近期(一月）心肌梗死失代偿的心功能不全 NYHA 心功能评分IV级 进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时 HR 100 bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF)CCS indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,heart rate;MI,myocardial infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary.The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)心功能状态评估心功能状态评估NYHAI-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰心律失常（恶性）心律失常（恶性）缓慢型快速型血压状态血压状态心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽心脏功能评估心脏基本状态评估运动耐量评估表代谢当量代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？问题：你能够做下列活动吗？1 METs能照顾自己吗？能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能在院子里散步吗？能按能按3-5km/h速度行走吗速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（能快步走（6-8km/h）吗？）吗？能短距离跑步吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（运动耐量分级：优秀（10METs），中等（），中等（4-10METs)，差差（4METs）4METs则临床危险性较小 40岁70kg男性安静状态-1MET心脏功能评估心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数参数计分计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、试验阳性、ECG有有Q波、或既往波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史慢性心力衰竭病史1脑血管病史脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐术前肌酐2.0mg/dl1总计总计6表2 根据危险评分确定心脏并发症发生率分级分级计分计分心脏并发发症心脏并发发症发生率发生率1级级0分分0.4%（低危）（低危）2级级1分分0.9%（低危）（低危）3级级2分分6.6%4级级 3分分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人外科手术风险的评估外科手术风险的评估高危手术高危手术(心脏事件心脏事件 5%)中危中危(心脏事件心脏事件 1%5%)低危低危(心脏事件心脏事件1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术伴大量失血和液体丢失的手术头颈手术白内障手术骨科手术乳腺手术前列腺手术不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估临床特征分级临床特征分级外科手术风险分级高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查中危取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术低危取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理ACS？依据指南评估和治疗依据指南评估和治疗低危低危手术？手术？进行择期外科手术进行择期外科手术功能良好（功能良好（MET 4）且无症状？且无症状？在指南指导下进行手术在指南指导下进行手术或改变治疗策略（无创）或改变治疗策略（无创）依据指南进行依据指南进行血运重建治疗血运重建治疗进一步检查是否会影响进一步检查是否会影响手术决策或围术期管理手术决策或围术期管理？第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步是是否或不详否或不详否否否否否否术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤是是是是是是进行择期外科手术进行择期外科手术已知冠心病或存在危险因素的患者已知冠心病或存在危险因素的患者否否是是药物负荷检查药物负荷检查异常异常正常正常第六步第六步第七步第七步 非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）围手术期治疗围手术期治疗对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（I，B）对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（I，B）围手术期治疗围手术期治疗既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）围手术期治疗围手术期治疗既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）围手术期治疗围手术期治疗抗血小板药物在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）围手术期治疗围手术期治疗抗血小板药物围手术期围手术期抗血小板抗血小板治疗治疗长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）围手术期治疗围手术期治疗围手术期受体阻滞剂使用对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）围手术期治疗围手术期治疗围手术期受体阻滞剂使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）对于手术风险升高、根据GDMT有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）围手术期治疗围手术期治疗围手术期他汀使用围手术期治疗围手术期治疗2 受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）围手术期治疗围手术期治疗植入心脏电子设备患者的管理对于围手术期计划暂停心律治疗的ICD患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证ICD重新开始激活工作（I，C）u明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态缺血风险GRACE评分出血风险-CRUSADE评分血运重建策略：SYNTAXII/EUROSCOREII/STS冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围心血管疾病围手术手术期评估期评估谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢您的观看！