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《高血压病内科学》.ppt
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1、中山大学附属第一医院心血管内科 彭龙云高血压高血压病病primary hypertension教学目的与要求教学目的与要求n n掌握高血压的定义和分类掌握高血压的定义和分类n n了解高血压病的病因、病理和发病机制了解高血压病的病因、病理和发病机制n n掌握高血压的靶器官损害和高血压患者心血管危掌握高血压的靶器官损害和高血压患者心血管危险分层险分层n n掌握高血压的诊断思路掌握高血压的诊断思路n n掌握高血压病的治疗原则及常用降压药物种类,掌握高血压病的治疗原则及常用降压药物种类,了解各类降压药物的作用特点了解各类降压药物的作用特点n n了解高血压急症的概念、类型及其特点、治疗原了解高血压急症的
2、概念、类型及其特点、治疗原则和药物选择则和药物选择n n掌握继发性高血压的常见病因掌握继发性高血压的常见病因定义:高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征(arterial hypertension)。分类:原发性高血压(高血压病)占90%-95%继发性高血压(secondary hypertension)占5%-10%诊断标准:收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg(一)定义和分类(一)定义和分类2003ESC血压水平的定义和分类 分类分类分类分类 收缩压(收缩压(收缩压(收缩压(mmHgmmHg)舒张压(舒张压(舒张压(舒张压(mmHgmmHg)理想血压理想血压理想血压理想
3、血压 120 80120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 85130 85正常高值正常高值正常高值正常高值 130-139 85-89130-139 85-891 1级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99)140-159 90-99 亚组:临界高血压亚组:临界高血压亚组:临界高血压亚组:临界高血压 140-149 90-94140-149 90-942 2级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-1093 3级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)
4、180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 亚组:临界高血压亚组:临界高血压亚组:临界高血压亚组:临界高血压 140-149 90140-149 90注注:当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,适用成年人应该取较高的级别分类,适用成年人2007ESC血压水平的定义和分类2003JNC7血压的分类血压分类血压分类 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常正常 120 80高血压前期高血压前期 120-139 80-891期高血压期高血压 140-159 90-992期高血压期高血压
5、 160 1002005中国指南血压水平的分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压 1级高血压(轻度)140-15990-99 2级高血压(中度)160-179100-109 3级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。以上标准适用于成人以上标准适用于成人 高高血血压压诊诊断断必必须须以以非非药药物物、静静息息状状态态下下,2 2次次或或2 2次次以以上上非非同同日日多多次次重重复复血血压压测测定定所所得得的的平
6、平均均值值为为依依据据,偶偶然然测测得得一一次次血血压压增增高高不不能能诊诊断断为为高高血血压压。如如果果收收缩缩压压或或舒舒张张压压的的2 2次次读读数数相相差差5mmHg5mmHg以以上上,应应再再次次测测量量,取取3 3次次读读数数的的平平均均值记录。值记录。(二二)流行病学流行病学 心脑血管心脑血管病成为中国人首位死因病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素 患病率患病率患病率患病率 全国患病人数全国患病人数全国患病人数全国患病人数 19591959年年年年 5.115.11 30003000万人万人万人万人 19791979年年年年 7.737.73,5000,
7、5000万人万人万人万人 19911991年年年年 11.8811.88 90009000万人万人万人万人 19971997年年年年 13.5813.58 1.11.1亿人亿人亿人亿人 20022002年年年年 18.8018.80 1.61.6亿人亿人亿人亿人患病率高 11.88%知晓率低 26.6治疗率低 12.2控制率低 2.9 1991年20022002年患病率较年患病率较19911991年上升年上升31%31%2002年18.8%30.2%30.2%24.7%24.7%6.1%6.1%高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律(1 1)高血压患病率与年龄呈正比。)高血压患病率与年龄呈正
8、比。(2 2)女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性。)女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性。(3 3)同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季。)同一人群有季节差异,冬季患病率高于夏季。(4 4)与饮食习惯有关)与饮食习惯有关(饱和脂肪饱和脂肪,饮酒饮酒)。(5 5)与经济文化发展水平呈正相关。)与经济文化发展水平呈正相关。(6 6)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力)患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关。活动水平呈负相关。(7 7)高血压有一定的遗传基础。直系亲属(尤其是父母及)高血压有一定的遗传基础。直系亲属(尤其是父母及亲生子女之间)血
9、压有明显相关。亲生子女之间)血压有明显相关。(8 8)有地理分布差异:高纬度(寒冷)地区高于低纬度)有地理分布差异:高纬度(寒冷)地区高于低纬度(温暖)地区,高海拔地区高于低海拔地区。(温暖)地区,高海拔地区高于低海拔地区。(三)(三)病因病因n n遗传因素n n环境因素:饮食:高钠、高脂、低钙、低钠、高脂、低钙、低镁、低钾、吸烟、过量饮酒镁、低钾、吸烟、过量饮酒;精神应激n n其它因素:体重:超重和肥胖;避孕药;睡眠呼吸暂停高血压高血压发病的危险因素发病的危险因素 1 1 1 1 体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖 体重指数体重指
10、数24(24(2525)为为超重超重,28(28(3030)为为为肥胖为肥胖;腹型肥胖:男性腰围腹型肥胖:男性腰围85(85(102102)cm)cm、女性、女性80(80(8888)cm)cm2 2 2 2 饮酒饮酒饮酒饮酒 男性男性持续饮酒者比不饮酒者持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高血压发生危险年内高血压发生危险增加增加4040 3 3 3 3 膳食高钠盐膳食高钠盐膳食高钠盐膳食高钠盐 人群平均每人每天摄入食盐增加人群平均每人每天摄入食盐增加2g2g,则收缩压和,则收缩压和舒张压分别升高舒张压分别升高2.0mmHg2.0mmHg及及1.2mmHg 1.2mmHg 高血压是多因素多机制的疾病
11、高血压是多因素多机制的疾病(四)发病机制(四)发病机制n n交感神经系统活性亢进n n肾性水钠潴留n n肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活n n细胞膜离子转运异常n n胰岛素抵抗n n血管内皮功能异常血管血管内皮功能异常内皮功能异常血血管管内内皮皮细细胞胞生生成成血血管管舒舒张张物物质质:前前列列环环素素、内内皮源性舒张因子(皮源性舒张因子(NONO)血血管管内内皮皮细细胞胞生生成成血血管管收收缩缩物物质质:内内皮皮素素(ET-ET-1 1)、血管收缩因子、血管紧张素)、血管收缩因子、血管紧张素高血压时,高血压时,舒张物质舒张物质生成减少,生成减少,收缩物质收缩物质增加增加血管紧张素
12、原(肝)血管紧张素原(肝)肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩,小动脉平滑肌收缩,外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 BP肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统激激活活Na+肾小管肾小管重吸收(1)增强交感神经活性增强交感神经活性(2)Ca 2+Na+(3)(4)刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(五五)病理病理早期:无明显病理改变血管壁重构:小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄一、心一、心
13、 左心室肥厚扩大,心力衰竭左心室肥厚扩大,心力衰竭 脂质沉积大、中动脉内膜,脂质沉积大、中动脉内膜,致冠状动脉致冠状动脉粥样硬化粥样硬化二、脑二、脑 脑部小动脉硬化及血栓形成脑部小动脉硬化及血栓形成-脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死 脑血管结构薄弱,形成微动脉瘤脑血管结构薄弱,形成微动脉瘤-脑出血脑出血 脑中型动脉的粥样硬化脑中型动脉的粥样硬化-脑血栓脑血栓 急性血压升高,脑小动脉痉挛、缺血、渗出急性血压升高,脑小动脉痉挛、缺血、渗出-高血压脑病高血压脑病三、肾三、肾 肾小球入球小动脉硬化肾小球入球小动脉硬化-肾实质缺血肾实质缺血 肾肾小小球球入入球球小小动动脉脉纤纤维维素素样样坏坏死死,纤纤维维化化
14、、萎萎缩缩-肾衰竭肾衰竭四、视网膜四、视网膜 视网膜小动脉从痉挛、硬化视网膜小动脉从痉挛、硬化,可引起出血和渗出可引起出血和渗出n nI I 级:视网膜动级:视网膜动级:视网膜动级:视网膜动脉变细,反光增脉变细,反光增脉变细,反光增脉变细,反光增强强强强n nII II 级:视网膜动级:视网膜动级:视网膜动级:视网膜动脉狭窄,脉狭窄,脉狭窄,脉狭窄,AVAV交叉交叉交叉交叉压迫压迫压迫压迫n nIIIIII级:眼底出血,级:眼底出血,级:眼底出血,级:眼底出血,棉絮状渗出棉絮状渗出棉絮状渗出棉絮状渗出n nIVIV级:视神经乳级:视神经乳级:视神经乳级:视神经乳头水肿头水肿头水肿头水肿Keit
15、h-Wagener 眼眼底底分分级级法法症状症状体征体征恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 并发症并发症 (六六)临床表现及并发症临床表现及并发症症状症状症状症状1 1 1 1、起病缓慢、起病缓慢、起病缓慢、起病缓慢 早期无症状,多于体检发现血压早期无症状,多于体检发现血压早期无症状,多于体检发现血压早期无症状,多于体检发现血压升高升高升高升高2 2 2 2、自觉症状、自觉症状、自觉症状、自觉症状 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状症状症状症状 体征体征 血压升高血压升高 主动脉
16、瓣第主动脉瓣第2 2音亢进、老年人可呈金属音音亢进、老年人可呈金属音 主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音 左心室肥厚左心室肥厚 第四心音第四心音 血管杂音血管杂音恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压约约1-5%1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压中重度高血压可发展为恶性高血压 发病急骤、多见于中、青年发病急骤、多见于中、青年 血压显著升高,舒张压血压显著升高,舒张压 130mmHg130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿 肾脏损害突出:持续蛋白尿、血尿、管型尿、肾肾脏损害突出:持续蛋白尿、血尿、管型尿、
17、肾 功能不全功能不全 进展迅速、预后不佳,不及时治疗进展迅速、预后不佳,不及时治疗,常死,常死于肾衰、于肾衰、心衰、脑卒中心衰、脑卒中并发症并发症高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层主动脉夹层 高血压危象高血压危象机机制制:交交感感神神经经活活动动亢亢进进,全全身身小小动动脉脉发发生生强强烈烈痉痉挛挛,周周围围血血管管阻阻力力突突然然上上升升,血血压压急急剧剧升升高高 临床表现:剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、临床表现:剧烈头痛、烦躁、气急、视力模糊、心悸、恶心、呕吐心悸、恶心、呕吐 靶器官损害靶器官损害:心、脑、肾:心、脑、肾
18、 转归:发作历时短暂,控制血压后迅速好转,转归:发作历时短暂,控制血压后迅速好转,但易复发但易复发高血压脑病高血压脑病 机机制制:过过高高的的血血压压突突破破脑脑血血管管的的自自身身调调节节机机制制,导致脑灌注过多,引起脑水肿导致脑灌注过多,引起脑水肿 临临床床表表现现:严严重重头头痛痛、呕呕吐吐、神神志志改改变变,轻轻者者烦烦躁、意识模糊,严重者抽搐、昏迷躁、意识模糊,严重者抽搐、昏迷并发症并发症心:心:左心室肥厚、扩大,最终致心力衰竭左心室肥厚、扩大,最终致心力衰竭 促使冠状动脉硬化形成、发展,出现促使冠状动脉硬化形成、发展,出现 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死心绞痛、心肌梗死、心力衰竭
19、及猝死脑脑 :短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑:短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑 出血、高血压脑病出血、高血压脑病肾肾 :肾动脉粥样硬化,致蛋白尿、肾功能:肾动脉粥样硬化,致蛋白尿、肾功能 损害损害大血管:主动脉夹层大血管:主动脉夹层(七七)辅助检查辅助检查一、血压测定:是诊断高血压及评估其严重程度的一、血压测定:是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段主要手段 1 1、诊室偶诊室偶测血压测血压2 2、自测血压、自测血压3 3、动态血压动态血压监测:监测:“双峰一谷双峰一谷”杓型杓型 正常值:正常值:2424小时小时 130/80mmHg130/80mmHg 白天白天 135/85mmHg 13
20、5/85mmHg 夜间夜间 125/75mmHg55岁,女性65岁吸烟血脂异常(TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L)早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄133umol/L,女124umo/L 蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭(血cr177umol/L)血管疾病血管疾病动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层,量化估计预后 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素
21、低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史高血压危险度分层高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危很高危很高危10年内将发生心脑血管病年内将发生心脑血管病事件的概率事件的概率15%15%20%20%30%30%诊断步骤诊断步骤第一步:确定是否是高血压第二步:确实是原发性还是继发性第三步:进行分类 分3级第四步:进行分层 分4层 例如:原发性高血压2级(很高危组)(九九)鉴别诊断鉴别诊断与继发性高血压鉴别与继发性高血压鉴别一、肾脏疾病一、肾脏疾病急慢性肾炎急慢性肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄二、内
22、分泌疾病二、内分泌疾病嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushing Cushing 综合症综合症甲亢甲亢三、心血管病变 主动脉瓣关闭不全,完全性AVB 主动脉缩窄 多发性大动脉炎四、颅内病变致颅高压五、其它:妊娠、红细胞增多症、药物如长期应用避孕药、糖皮质激素(十十)治疗治疗1 1、治疗目的、治疗目的(1)(1)降低血压,使血压降至正常范围降低血压,使血压降至正常范围 (2)(2)防止或减少心脑血管及肾脏并发症防止或减少心脑血管及肾脏并发症 (3)(3)降低病死率和病残率降低病死率和病残率 HOTHOT试验、试验、HOPEHOPE试验、试验、FEVERFEVER研究等
23、大型临床研究等大型临床试验表明经降压治疗后,在病人能耐受的前提下,试验表明经降压治疗后,在病人能耐受的前提下,血压水平降低越多,危险亦降低得越多。血压水平降低越多,危险亦降低得越多。2 2、血压血压控制目标值控制目标值一般高血压患者140/90 mmHg中青年患者(60岁),糖尿病或肾病患者130/80 mmHg,如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时,血压控制则应低于125/75mmHg老年患者:SBP150(140)mmHg,如能耐受可以进一步降低,80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估3、降压措施降压措施一、非药物治疗一、非药物治疗 在任何时候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物在任何时
24、候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人)都是一种合理的治疗,其目的是降低血压、治疗的病人)都是一种合理的治疗,其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。控制其它危险因素和并存临床情况。(一)、合理膳食(一)、合理膳食1 1、减少盐的摄入量、减少盐的摄入量 :6g/6g/日日 2 2、减少过多的酒精摄入、减少过多的酒精摄入 3 3、多吃水果和蔬菜、多吃水果和蔬菜,减少食物,减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量总量 (二)减轻体重(二)减轻体重(二)减轻体重(二)减轻体重 保持保持保持保持BMIBMIBMIBMI控制在控制在控制在控制在24242424
25、以下以下以下以下 1 1 1 1、控制每日热(食)量、控制每日热(食)量、控制每日热(食)量、控制每日热(食)量2 2 2 2、体育锻炼、体育锻炼、体育锻炼、体育锻炼(三)适当运动(三)适当运动(三)适当运动(三)适当运动 :快走、慢跑、太极拳、气功:快走、慢跑、太极拳、气功:快走、慢跑、太极拳、气功:快走、慢跑、太极拳、气功(四)戒烟(四)戒烟(四)戒烟(四)戒烟(五)减轻精神压力,保持心理平衡(五)减轻精神压力,保持心理平衡(五)减轻精神压力,保持心理平衡(五)减轻精神压力,保持心理平衡 治治疗相关危相关危险因素因素1 调脂治疗 大大多多数数有有症症状状的的冠冠心心病病,外外周周动动脉脉病
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