★神经系统疾病诊断思路(正式版2).ppt
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1、神经系统疾病神经系统疾病诊断分析诊断分析福建医大附属第一医院福建医大附属第一医院神经内科神经内科 林仕芳林仕芳医生职业特点医生职业特点-“两院两院”院士院士 高高 尚尚 救死扶伤救死扶伤 高风险高风险 生命关天生命关天 高透支高透支 夜班、加班夜班、加班 高操作高操作 熟练工种熟练工种 高智商高智商 活到老,学到老活到老,学到老 高被告高被告 对医师期望值过高对医师期望值过高医生是医生是俗人俗人,不是不是神仙神仙神经病学特点神经病学特点l疾病的复杂性疾病的复杂性l症状的多样性症状的多样性l诊断的依赖性诊断的依赖性l工作的风险性工作的风险性l疾病的难治性疾病的难治性正确诊断正确诊断 是医师的是医
2、师的 根本所在根本所在 职业所需职业所需 患者所求患者所求 正确诊断才能正确治疗正确诊断才能正确治疗正确诊断过程正确诊断过程详详细细了了解解病病史史针针对对性性查查看看资资料料认认真真进进行行体体格格检检查查准准确确选选择择辅辅助助检检查查扎扎实实的的疾疾病病基基础础清清晰晰的的诊诊断断思思路路详细了解病史详细了解病史认认真真聆聆听听病病情情该该阻阻断断应应阻阻断断针针对对性性提提问问了了解解既既往往史史了了解解家家族族史史针对性查看资料针对性查看资料主主要要查查看看现现有有疾疾病病资资料料了了解解其其它它疾疾病病相相关关资资料料掌掌握握重重要要有有助助诊诊断断资资料料CT/MRI有有责责任任
3、病病灶灶脑脑脊脊液液白白细细胞胞增增高高脑脑电电图图有有棘棘慢慢波波等等认真进行体格检查认真进行体格检查诊诊断断疾疾病病的的基基础础各各种种高高级级检检查查无无法法替替代代针针对对性性详详细细检检查查对对重重要要体体征征应应反反复复查查选选择择正正确确辅辅助助检检查查结节性硬化患者皮脂腺瘤结节性硬化患者皮脂腺瘤手法正确手法正确注意技巧注意技巧神神经经专专科科检检查查准确选择辅助检查准确选择辅助检查(1)在了解病史、查看资料、在了解病史、查看资料、体检后要选相关辅助检体检后要选相关辅助检 查及检验:查及检验:1 1、多做有特异性的检多做有特异性的检 查及检验查及检验如如CT MRI EEGCT
4、MRI EEG EMG EMG及脑脊液、血清各项及脑脊液、血清各项 检验检验 2 2、影象学部位要准确、影象学部位要准确 3 3、少做多种疾病都可能少做多种疾病都可能有异常的检验有异常的检验 准确选择辅助检查准确选择辅助检查(2)扎实的疾病基础扎实的疾病基础熟练熟练掌握各种疾病的诊断要点掌握各种疾病的诊断要点 脑炎:精神症状、脑炎:精神症状、EEGEEG异常等异常等 脑膜炎:发热、脑膜刺激征脑膜炎:发热、脑膜刺激征+、脑脊液、脑脊液 有炎性细胞等有炎性细胞等 血管病:危险因素、突发、局灶体征血管病:危险因素、突发、局灶体征 MNDMND:缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感:缓慢进展、肌萎缩、肌无力、
5、感 觉正常、没有括约肌障碍肌电图觉正常、没有括约肌障碍肌电图 异常等异常等清晰的诊断思路清晰的诊断思路重重要要症症状状及及体体征征发发病病情情况况及及病病程程趋趋势势以以往往疾疾病病史史及及家家族族史史责责任任病病灶灶及及特特异异性性检检验验、检检查查做做出出倾倾向向性性诊诊断断排排除除不不可可能能性性疾疾病病及及时时给给予予治治疗疗验验证证诊诊断断分析诊断(一)分析诊断(一)l定向诊断定向诊断:是否神经系统疾病是否神经系统疾病有无定位体征有无定位体征l定定位位诊诊断断:即即解解剖剖诊诊断断,从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征,结结合合神神经经解剖,推断病变部位。
6、解剖,推断病变部位。分析诊断(二)分析诊断(二)l重点:重点:定位诊断定位诊断,是神经系统疾病诊是神经系统疾病诊 断的核心和基础,是神经系统疾病诊断的核心和基础,是神经系统疾病诊 断中最具有特色之处。断中最具有特色之处。l神经系统疾病主要临床表现:神经系统疾病主要临床表现:感觉障碍感觉障碍 运动障碍运动障碍 分析诊断(三)分析诊断(三)l定性诊断定性诊断:病因诊断病因诊断血管性:血管性:急性起病,迅速达高峰。急性起病,迅速达高峰。感染性:感染性:急性或亚急性起病,数日急性或亚急性起病,数日 至数周达高峰。少数暴发性起病,数至数周达高峰。少数暴发性起病,数 小时至小时至1 1天达高峰,伴有感染症
7、状。天达高峰,伴有感染症状。脱髓鞘性:脱髓鞘性:急性或亚急性起病,有急性或亚急性起病,有 缓解复发特点。缓解复发特点。分析诊断(四)分析诊断(四)变性:变性:起病隐袭,进展缓慢,主要起病隐袭,进展缓慢,主要侵侵 犯某一系统,如犯某一系统,如ALSALS、ADAD、PDPD外伤性:外伤性:明确外伤史。明确外伤史。肿瘤性:肿瘤性:缓慢起病、进行性加重。缓慢起病、进行性加重。遗传性:遗传性:儿童或青春期起病,部分成年儿童或青春期起病,部分成年 期发病。期发病。发育异常:发育异常:脊脊柱柱裂裂分析诊断(五)分析诊断(五)(1 1)局限性病变:局限性病变:如面神经麻痹如面神经麻痹.(2 2)多灶性病变:
8、多灶性病变:如如MSMS、多发性脑梗死、多发性脑梗死.(3 3)弥漫性病变:弥漫性病变:如如ADEMADEM、MSMS、GBSGBS、代、代 谢性脑病等。谢性脑病等。(4 4)系统性病变:系统性病变:MNDMND、SCDSCD、遗传性共、遗传性共 济失调等。济失调等。分析诊断(六)分析诊断(六)分析诊断(七)分析诊断(七)“MidnightsMidnights”原则:原则:M MMetabolism(代谢性代谢性)I IInflammation(炎症炎症)D DDegeneration(变性变性)N NNeoplasm(肿瘤肿瘤)I IInfection(感染感染)G GGland(腺体即内分
9、泌腺体即内分泌)H HHereditary(遗传遗传)T TToxication(中毒中毒)/Trauma(外伤外伤)S SStroke(卒中卒中)诊断分析注意事项诊断分析注意事项1 1、尽量用、尽量用一个一个病灶来解释病灶来解释全部全部临床表现临床表现 即即一言论一言论原则。原则。2 2、首发症状首发症状往往是病变的往往是病变的始发始发部位。部位。3 3、临床上并非所有的体征均有相应的病、临床上并非所有的体征均有相应的病 灶存在灶存在(颅高压时外展神经麻痹颅高压时外展神经麻痹),头,头 颅颅MRIMRI有明确病灶但病人却无相应的有明确病灶但病人却无相应的 症状和体征(无症状性脑梗塞)。症状和
10、体征(无症状性脑梗塞)。l缺损症状:缺损症状:如感觉丧失、肌肉瘫痪等。如感觉丧失、肌肉瘫痪等。l释释放放症症状状:如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪肢肢体体肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性;基底节病变所产生的手足徐动症等。性;基底节病变所产生的手足徐动症等。HypertonaHyperreflexiaBabinski神经系统损害症状神经系统损害症状(1)l刺激症状:刺激症状:如癫痫、灼性神经痛等如癫痫、灼性神经痛等。神经系统损害症状神经系统损害症状(2)l断联休克症状:断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害指中枢神经系统局部发生急性严重损害
11、时,引起在功能上与受损部位有密切联时,引起在功能上与受损部位有密切联 系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑 休克、脊髓休克等。休克、脊髓休克等。神经系统损害症状神经系统损害症状(3)MuscleN-M junctionNerveRootCerebellumSupra-TentBrainstemCordAntHornCell定定位位诊诊断断肌肉病变症状和表现肌肉病变症状和表现l肌肉病变:肌肉病变:肌萎缩、肌无力、肌痛、假肌萎缩、肌无力、肌痛、假 性肥大、肌强直等,无感觉障碍。性肥大、肌强直等,无感觉障碍。翼状肩翼状肩面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症肌肉病变
12、症状和表现肌肉病变症状和表现Gowers征征Standing from supine position神经肌肉接头 多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑多想在清风中奔跑 但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢但脚步却越来越慢多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱多想在阳光下歌唱 但声音却越来越小但声音却越来越小但声音却越来越小但声音却越来越小多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐多想在烛光中晚餐 但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽但却越来越难以下咽我只能停下来我只能停下来我只能停下来我只能停下来 动也动不了,甚至睁不开眼动也动不了,
13、甚至睁不开眼动也动不了,甚至睁不开眼动也动不了,甚至睁不开眼我期待着每一次日出我期待着每一次日出我期待着每一次日出我期待着每一次日出我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来我害怕夜晚的到来那时,我会象向日葵一样,那时,我会象向日葵一样,那时,我会象向日葵一样,那时,我会象向日葵一样,无力抬头。无力抬头。无力抬头。无力抬头。l周围性:周围性:l颅神经颅神经核性、核性、核上性、核上性、核间性、核间性、核下性核下性周围神经(周围神经(1)周围神经(周围神经(2)周围神经:周围神经:根性、丛性、神经干、末梢性根性、丛性、神经干、末梢性 周围神经病变:周围神经病变:感觉、运动和自主神经障碍,为下
14、运动神经元瘫。感觉、运动和自主神经障碍,为下运动神经元瘫。桡神经麻痹桡神经麻痹尺神经麻痹尺神经麻痹正中神经麻痹正中神经麻痹周围神经(周围神经(3)中中 枢枢 部部 分(分(1 1)l中枢性:中枢性:l脑部:脑部:脑实质脑实质(皮质、皮质、l 脑干、小脑脑干、小脑)脑膜脑膜l脊髓:脊髓:上界和下界上界和下界 髓内或髓外髓内或髓外 硬膜内或硬硬膜内或硬 膜外膜外l脊髓病变:脊髓病变:截瘫或四肢截瘫或四肢 瘫,传导束性感觉障碍,瘫,传导束性感觉障碍,大小便功能障碍。大小便功能障碍。l脑干病变:脑干病变:交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。中中 枢枢 部部 分(分(2 2)l小脑:小脑:共济失调、眼球共济失调、眼
15、球 震颤、构音障碍和肌张震颤、构音障碍和肌张 力减低力减低(详见后)。详见后)。l基底节区:基底节区:肌张力改变肌张力改变 (增高或减低),运动(增高或减低),运动 异常(增多或减少),异常(增多或减少),震颤。震颤。中中 枢枢 部部 分(分(3 3)中中 枢枢 部部 分(分(4 4)大脑半球:大脑半球:1、刺激性病灶、刺激性病灶可出现癫痫可出现癫痫2、破坏性病灶、破坏性病灶出现瘫痪。出现瘫痪。颅颅神神经经颅颅神神经经概概述述(1)1)概概 述述 (2)(2)1、含副交感纤维颅神经的有:含副交感纤维颅神经的有:、2、除了除了面神经核下部和舌下神经面神经核下部和舌下神经只受只受 对侧核上纤维支配
16、外,几乎所有颅对侧核上纤维支配外,几乎所有颅 神经运动核受双侧核上纤维支配。神经运动核受双侧核上纤维支配。嗅嗅 神神 经经视神经(视神经(1 1)视神经的视神经的行程和功能行程和功能视网膜视杆、视视网膜视杆、视锥细胞锥细胞-节细胞的节细胞的中枢突中枢突-视神经视神经(特殊躯体感觉特殊躯体感觉纤维纤维)-视交叉视交叉-视束视束-间脑。间脑。视视神神经经(2 2)视乳头水肿视乳头水肿正常眼底正常眼底视乳头水肿视乳头水肿视神经萎缩视神经萎缩原发性:视原发性:视N直接受压直接受压继发性:视乳头水肿继发性:视乳头水肿定义:定义:外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞
17、及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。眼外肌及其作用方向眼外肌及其作用方向动眼神经动眼神经动眼神经核动眼神经核(一般躯体运动纤维一般躯体运动纤维)动眼神经副核动眼神经副核(一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维)动眼神经动眼神经脚间窝脚间窝海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上、下、内直肌,下斜肌,上睑提肌上、下、内直肌,下斜肌,上睑提肌睫状肌,瞳孔括约肌睫状肌,瞳孔括约肌(一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维)睫状神经节)睫状神经节 光光反反射射通通路路动眼神经损伤(动眼神经损伤(1)动眼神经损伤:动眼神经损伤:可致提上睑肌、可致提上睑肌、上直肌、内直上直肌、内直
18、肌、下直肌、肌、下直肌、下斜肌瘫痪;下斜肌瘫痪;出现上睑下垂、出现上睑下垂、瞳孔斜向外下瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大,方及瞳孔扩大,对光反射消失对光反射消失等症状等症状动眼神经损伤(动眼神经损伤(2 2)糖尿病性糖尿病性动脉瘤动脉瘤Pupilinvolvingvs.pupilsparing动眼神经损伤(动眼神经损伤(3)滑车神经滑车神经滑车神经核(滑车神经核(一般躯体运动纤维)一般躯体运动纤维)下丘下方下丘下方绕大脑脚前行绕大脑脚前行海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜肌右侧滑车神经麻痹右侧滑车神经麻痹向下看困难向下看困难除上视外,各向均有复除上视外,各向均有复视视平视时,患侧眼球位置平
19、视时,患侧眼球位置稍偏上稍偏上患眼内收时,眼球位置患眼内收时,眼球位置稍偏上稍偏上头部歪向患侧时,患侧头部歪向患侧时,患侧眼球位置更偏上眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部,头部歪向对侧肩部,使患侧眼球位置得以改使患侧眼球位置得以改善善展神经展神经展神经核展神经核躯体运动纤维躯体运动纤维展神经展神经延髓脑桥沟中部出脑延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂经海绵窦、眶上裂外直肌外直肌损伤后出现内斜视损伤后出现内斜视展神经损伤展神经损伤眼球外展不能眼球外展不能眼球内斜眼球内斜同向性复视同向性复视头部常转向头部常转向 病侧病侧动眼、滑车、外展神经麻痹动眼、滑车、外展神经麻痹l损害症状损害症状:眼睑下垂、复视眼
20、睑下垂、复视.l体征体征:上睑下垂;上睑下垂;眼球固定;眼球固定;瞳孔散大;瞳孔散大;对光反射消失。对光反射消失。三叉神经(三叉神经(1 1)三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核触觉触觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核 痛、温觉痛、温觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核本体感觉本体感觉三叉神经运动核三叉神经运动核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经感觉根三叉神经运动根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三三叉叉神神经经三三叉叉神神经经(2 2)滑滑车车神神经经动动眼眼神神经经眼神经眼神
21、经上颌神经上颌神经外外展展神神经经三叉神经(三叉神经(3 3)三叉神经损害三叉神经损害1 1、一侧三叉神经损伤时出现、一侧三叉神经损伤时出现 同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜 一般感觉丧失;一般感觉丧失;角膜反射因角膜感觉丧失而消失;角膜反射因角膜感觉丧失而消失;一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩,张口时一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩,张口时 下颌偏向患侧。下颌偏向患侧。2 2、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时,可、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时,可 以诱发患支分布区的疼痛,借此有以诱发患支分布区的疼痛,借此有 助于诊断。助于诊断。中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍面神经(面神经(1)面神经面
22、神经特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上泌涎核上泌涎核特殊内脏感觉纤维(味觉)特殊内脏感觉纤维(味觉)孤束核孤束核延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧(小脑中脚下缘)(小脑中脚下缘)内耳门内耳门经面神经管经面神经管鼓索鼓索岩大神经岩大神经舌神经舌神经舌前舌前2/3味觉味觉下颌下神经节下颌下神经节下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺茎乳孔茎乳孔面肌面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺泪腺三叉神经脊束核三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维耳部皮肤面肌本体感觉耳部皮肤面肌本体感觉面神经(面神经(2)Facia
23、l PalsyFacial Palsy(Bells Palsy)(Bells Palsy)Lower MotorLower MotorNeuronNeuronSyndromeSyndromeTriple W SignTriple W Sign Wrinkle,Wink,WhistleWrinkle,Wink,Whistle面神经麻痹基本表现面神经麻痹基本表现双双侧侧面面瘫瘫A.A.FacialPalsyFacialPalsyB.B.A+A+decreased salivationdecreased salivationC.C.A+B+A+B+hyperacusishyperacusisD.D.
24、A+B+C+A+B+C+decrased decrased lacrimal secretion lacrimal secretionE.E.CentralTypeFacialPalsyCentralTypeFacialPalsy1.1.FacialMotorNucleusFacialMotorNucleus2.2.SuperiorSalivatoryNucleusSuperiorSalivatoryNucleus3.3.SolitaryNucleusSolitaryNucleus4.4.SpinalTractNucleusofSpinalTractNucleusofTrigeminalNer
25、veTrigeminalNerve面神经损伤及表现面神经损伤及表现前庭蜗神经前庭蜗神经椭圆囊、球囊、壶腹嵴椭圆囊、球囊、壶腹嵴(蜗)螺旋器(毛细胞)(蜗)螺旋器(毛细胞)前庭神经节(内耳道底)前庭神经节(内耳道底)蜗神经节(蜗轴)蜗神经节(蜗轴)前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经内耳门内耳门延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧前庭神经核前庭神经核 蜗神经核蜗神经核前庭蜗神经前庭蜗神经l由由耳耳蜗蜗神神经经和和前前庭庭神神经二部分组成经二部分组成l耳耳蜗蜗神神经经受受损损:耳耳聋聋、耳鸣耳鸣l前庭神经受损:眩晕、前庭神经受损:眩晕、眼震、平衡障碍眼震、平衡障碍舌咽神经舌咽神经一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维孤
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