化脑性脑膜炎的诊断及治疗.ppt

化脓性脑膜炎purulent meningtis河北医科大学第二医院 儿科 王秀霞病死率：50%-90%下降为10%致残率：占存活儿的30%-40%简称化脑，是由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。l l 病因病因l l 病理与发病病理与发病机制机制l l 临床表现临床表现l l 并发症并发症l l 实验室检查实验室检查l l 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l 治疗治疗致病菌的存在机体的免疫和解剖缺陷病 因 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎链肺炎链球菌球菌流感噬流感噬血杆菌血杆菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）例）1/3 22%9.1%？1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%_机体的免疫与解剖缺陷l l免疫方面：自身免疫系统不健全，各种免疫球蛋白水平较低；先天免疫缺陷病；l l解剖方面：先天性脑脊髓膜膨出及皮肤窦道使脑脊液与外界相通；后天性：颅脑外伤、手术、脑室穿刺。病理和发病机制脑脊液循环图脑脊液循环图侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉临床表现l 多数患儿起病急，病前数日内有前驱感染 的表现。1.前驱症状l高热l疲乏无力l关节酸痛2.全身感染中毒症状3.神经系统表现l脑膜刺激征l颅内压升高l惊厥l意识障碍l局灶体征注意 新生儿尤其是早产儿表现不典型 部分患儿感染中毒症状很重，而 神经系症状不显著，易被误诊为 其它疾病l发热可有可无,甚至体温不升l拒乳、不哭少动、嗜睡l也可尖叫、凝视、惊厥并发症l发生率30%。以1岁以内患儿及流感嗜血杆菌脑膜炎多见，年龄超过18个月较少见。l临床特点：1.化脑经有效抗生素治疗后，体温持续不退或退而复升。2.进行性颅内压增高的表现。3.颅骨透照实验阳性或头CT确诊。4.确诊后对大量硬膜下积液可行穿刺放液。（正常情况下积液2ml，蛋白0.4g/L）1.硬膜下积液2.脑性低钠血症 l发生率30%-50%。主要由于抗利尿激素的分泌异常，引起低钠血症和渗透压降低。l临床表现：少尿、浮肿、肌张力低下；低钠惊厥，意识障碍，甚至昏迷。3.脑室管膜炎l多见于G-杆菌感染且诊治不及时的患儿。是造成严重后遗症的主要原因之一。l有以下情况要考虑此并发症：1.发热持续不退。2.惊厥频繁，前囟饱满。3.头CT可见脑室扩大。4.脑室穿刺检查脑脊液：WBC5010 6/L、糖1.6mmol/L、蛋白 0.4g/L.或细菌学检查阳性4.脑积水l多见于治疗不当或治疗不及时。系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、非交通性。l表现：早期颅内压增高的表现，以后出现典型的面征：额大、面小、落日眼；头大，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶音；头CT可证实。5.其它l颅神经受损:如耳聋失明等l脑实质受损:继发癫痫、瘫痪及智力障碍。辅助检查1.血常规lWBC明显升高达20-40109/L，中性WBC80%。l严重感染或新生儿可不升高，甚至下降。2.脑脊液检查l常规、生化、涂片、细菌培养l特殊检查：1.免疫学检查：免疫学方法快速检查病原菌；2.测定脑脊液中C-RP、TNF等，化脑时升高。3.其他检查l血培养可帮助明确病原菌。对新生儿意义较大。l局部分泌物培养4.影象学检查l早期无须常规做，对颅高压明显、有定位体征及并发症意义大。诊断、鉴别诊断诊 断l病史、临床表现（注意识别不典型病人）、实验室检查，其中CSF检查是确诊的关键。l以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查：穿刺局部皮肤感染。严重的心肺功能不全及休克需紧急抢救者。颅内压增高明显，特别是有脑疝先兆者。明显颅高压者可静推20%甘露醇30分钟后，行腰穿检查。鉴别诊断1.脑膜炎双球菌脑膜炎 简称流脑，系国家法定乙类传染病。本病有流行性，发病季节冬末春初。起病急骤，来势凶猛，迅速进入休克状态。皮肤有出血点及瘀斑。且可早期发生DIC。CSF类似化脑，外观呈米汤样，细菌学检查确诊。2.病毒性脑膜炎 有病毒感染史，全身中毒症状不重。CSF特点：外观清，细胞数正常或轻度升高，分类以淋巴细胞，糖、蛋白含量正常，细菌学检查正常。3.结核性脑膜炎 起病缓慢，常有结核接触史，可发现结核病灶，如肺结核，可有结核中毒症状，结核菌素试验阳性。CSF：外观毛玻璃样，静置24小时有膜产生，细胞数500以下，蛋白升高，糖降低明显，可找到抗酸杆菌。治 疗 1.抗生素治疗l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 足疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 足疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 足疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 足疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 足疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l用药原则：选择血脑屏障通透性好的抗生素；早期 足量 适当疗程 静脉用药 合理联合用药,注意药物的毒副作用l病原菌未明的初始治疗：1.氨苄青霉素300mg/Kg/d,2/日，IV；皮试 青霉素40-80万u/Kg/d,2/日，IV.皮试2.氨苄青霉素300mg/Kg/d,2/日，IV；皮试 氯霉素80-100mg/Kg/d，IV。副作用灰婴综合 征、骨髓抑制。3.头孢曲松100 mg/Kg/d,IV。皮试4.头孢噻肟钠200 mg/Kg/d,2-4/日，IV。皮试l病原菌明确的治疗：应以细菌培养及药敏结果为准。2.肾上腺皮质激素l静脉应用3-5天,0.2-0.6mg/kg/d3.对症及支持治疗l病初应密切观察生命体征、意识和水电解质平衡状况，保持内环境稳定。l及时降温、抗惊厥。l颅内压增高者应给予脱水剂或利尿剂。l支持疗法少量输注新鲜血、血浆和静丙。4.并发症的治疗l硬膜下积液 少量无需穿刺治疗。大量时可行反复穿刺放液。l脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流减压并注入抗生素。l脑性低钠综合征 适当限制液体入量，补充钠盐。l脑积水 手术治疗