新冠肺炎防控排查承诺书模版.docx
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众志成城,共抗疫情。新冠肺炎防控排查承诺书姓 名性 别年 龄身份证号电话号码单位名称家庭住址目前新冠肺炎疫情仍在持续,防控形势仍然严峻,为全面贯彻泸州市应对新冠肺炎的相关工作部署,加强聚集性疫情的防控,本人做出如下承诺:1.自己或家属14天内有无以下症状(可多选)发热(体温37.3) 有 无 咳嗽、气促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困难等呼吸道症状 有 无 腹泻、恶心呕吐 有 无 头痛、肌肉酸痛 有 无 结膜炎 有 无 2.自己或家属14天内武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史 是 否 3.自己或家属14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史 是 否4.自己或家属14天内接触过来自武汉市及周边地区,或来自病例报告社区的发热或呼吸道症状患者 是 否5.自己或家属身边出现聚集性发病或新型冠状病毒感染者 是 否 6.自己及家属14天内从国外回来或与国外返回人员接触 是 否 7.自己及家属在国家规定隔离要求日期之前返回或14天内与此类人员接触 是 否 本人已经详细阅读了以上各项承诺内容,如有隐瞒,造成的一切后果全部由我本人承担。承诺人: (签字并摁手印)承诺时间:以身作则,防范疫情。
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