三级医院评审流程目录.doc

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三级医院评审流程
一、急诊留观患者的管理流程。√
二、急诊服务流程。
三、急诊分区救治急诊服务流程。
四、急性外伤、农药中毒、急性心肌猝死抢救流程。
五、急性脑卒中服务流程。√
六、急性颅脑损伤流程。√
七、高危妊娠孕产妇服务流程。√
八、留观、入院、出院、转科服务流程。√
九、转院制度服务流程。√
十、危重患者服务流程。√
十一、双向转诊制度与流程。√
十二、投诉管理处理流程。√
十三、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的
流程。√
十四、紧急情况下达口头医嘱的相关制度与流程。√
十五、危急值报告制度与处理流程。√
十六、手术部位识别表示相关制度与流程。√
十七、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。√
十八、医疗安全（不良）事件制度与工作流程。√
十九、介入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前、或输液输血
前，有具体措施与流程。

第四章
一、医疗质量管理考核体系管理流程。√

二、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
三、针对主要风险制定相应的制度、流程。
四、健全不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的工作流程。
五、患者安全目标在医院日常运行的工作流程。
六、有针对医疗风险防范的工作制度、流程。√
七、管理人员和医务人员知晓相关预案和配置流程。
八、院内会诊管理相关制度与流程。√
九、医师外出会诊管理的制度与流程。
十、建立于完善住院患者出院后的随诊与指导流程。√
十一、（市县级医院）常见肿瘤规范化诊疗指南，肺癌、肝癌、宫颈
癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、肾癌、胰腺癌有配套执行制度与流程。
十二、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。√
十三、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
十四、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，有相关人员知晓上述制度（重大手术报告审批流程，有明确需要报告审批的手术目录，对手术医师进行相关教育与培训）与流程。
十五、有急诊手术管理的相关制度与流程，有相关人员知晓上述制度和流程。
十六、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。
十七、对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。
十八、有术后患者管理相关制度与流程。
十九、对关节与脊柱等大型手术，高危患者有风险评估，有预防深静脉血栓形成及肺栓塞的常规与措施。
二十、有非计划再次手术相关制度与流程。
二十一、对麻醉医师有定期职业能力评价和再授权制度，没两年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
二十二、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
二十三、有患者麻醉前病情评估制度。
二十四、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
二十五、有麻醉效果评定的规范与流程。
二十六、健全术后、慢性疼痛、癌疼患者的镇疼治疗管理的规范与流程。
二十七、有手术中用血的相关制度与流程，相关人员知晓术中用的制度与流程。
二十八、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范，操作规范，有重症医学科收住患者的范围，转入和转出标准及转出流程。
二十九、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
三十、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
（有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训）
三十一、有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程
序。
三十二、有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
三十三、有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
三十四、制定康复相关的医疗文书书写要求，质量控制标准，康复意外、紧急意外处置预案与流程。
三十五、对康复治疗有康复治疗训练过程的记录规范、
诊断标准与流程。
三十六、康复治疗有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
三十七、对康复治疗有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
三十八、有疼痛疗效评价后的规范与程序。

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