监理单位安全表格台账(浙).doc

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施工单位安全保证体系审查记录 AQ-JT301

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
合同段
一标段
审查内容
审查情况描述
监理评价
安全管理
规章制度
制定情况

安全操作
规程制定
情况

安全生产
责任制落
实情况

现场安全
生产监管
机构建立
情况

安全生产
管理人员
配备情况

监理审查
意见
审查人： 日期： 年 月 日
驻地监理签名： 日期： 年 月 日（章）

施工单位“三类人员”核查记录 AQ-JT302

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一 标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
合同段
一标段
合同价
万元
核查日期
年 月 日
核查人员

类别、岗位
姓名
核查情况说明
评价
到位情况
技术职称
这书
原件查验
证书
有效性
其他说明
项目负责人
项目经理

项目副经理

安全负责人

技术负责人

专职安全员

汇总
项目负责人实际人数： 符合人数： 符合率： %，配备是否符合要求：
专职安全员实际人数： 符合人数： 符合率： %，配备是否符合要求：
监理核查意见
核查人签名： 日期： 年 月 日
驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）
施工组织设计、专项施工方案审查记录 AQ-JT303

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
合同段
一标段
方案名称

工程地点

审查内容
审查情况描述
监理评价
安全管理制度、责任制、操作规程制定情况

强制性标准（条文）执行情况

安全技术措施情况

安全验算情况及验算结果

临时用电方案设计情况

施工场地布置是否符合安全要求

施工设备进场验收（检测）情况

特种作业人员配备数量及持证情况

安全防护用具、施工机具是否符合安全规定

施工人员安全教育、安全技术交底计划

安全技术措施费使用计划

危险源、重大安全隐患监控措施情况

应急预案及应急人员及应急设备、物资情况

监理审查意见
审查人签名： 审查日期： 年 月 日
驻地监理签名： 日期： 年 月 日（章）

特种作业人员审查记录 AQ-JT304

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
合同段
一标段
工种
施工申报人数
核查实际人数
原件查验人数
有效证件人数
不符合人数
符合率（%）
核查意见或整改要求
电焊工

电工

垂直运输机械作业人员

起重工

安装拆卸工

架子工

施工船舶
作业人员

爆破作业人员

监理审查意见
核查人签名： 日期： 年 月 日
驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）
施工作业人员三级安全教育情况核查记录 AQ-JT305

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
合同段
一标段
施工班组
（或施工队）
公司安全教育落实情况
项目安全教育落实情况
班组安全教育落实情况

监理审核意见
核查人签名： 日期： 年 月 日
驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）
注：应对照人员名册及安全教育记录等，逐个进行核查。
危险性较大工程监理检查记录 AQ-JT307

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一标段
施工单位

合同段
一标段
工程内容

工程地点

检查内容
检查情况描述
监理评价
专项施工方案编制及审查情况

安全技术交底落实情况

工程建设强制性标准（条文）执行情况

危险部位安全警示标志及防护设施情况

施工现场临时用电安全措施落实情况

施工现场危险品使用安全措施落实情况

机械设备定期检查、维修、保养情况

特种作业人员持证上岗情况

作业人员个人防护用品佩戴情况

施工专职安全员到岗监督检查情况

其他施工安全措施落实情况

其他有关情况：
主要问题及处理意见：

监理人员签名： 日期： 年 月 日

安全监理日志 AQ-JT308

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一、二标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限公司
海盐秦山交通建设有限公司
合同段
一标段
二标段
日期
年 月 日
天气

记录人

施工“三类人员”到岗情况：
施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况及机械设备安全状况等）：

危险性较大工程施工安全措施落实情况：
施工临时用电安全措施落实情况：
重大安全隐患、危险源安全监控措施落实情况：
存在的安全隐患及处理措施（口头及书面指令情况）
其他有关事项记录：
驻地监理工程师审查签字

安全监理月报 AQ-JT309
（ ）月份 总（ ）期
项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一、二标段
施工单位

合同段

施工安保体系运行及安全责任制落实情况、安全生产费用使用情况：
三类人员到岗 情况及特种作业人员持证情况：
施工设备进场验收、等级及定期检查维修保养情况：
施工临时用电安全情况及用电设施定期维修保养情况：
危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案落实情况：
危险源、危险点安全监控措施及销号情况：
施工现场存在的主要安全隐患及监理措施：
签发的安全监理文件和指令及落实情况：
下月安全监理工作计划：
其他有关事项：
驻地监理工程师签名： 报出日期： 年 月 日（章）
注：每月定期随《工程监理月报》报建设单位及监理机构。
工程安全隐患整改监理通知单 AQ-JT310

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一、二标段

年 月 日驻地办在对你标段 工程进行安全检查时发现，工程存在下列安全隐患，请你部按通知要求进行整改：
1、

2、

3、

以上内容请你部于 年 月 日前将整改情况反馈驻地办。

驻地监理工程师签名：

日期： 年 月 日（章）

附件材料

签收人

签收日期
年 月 日
抄送单位：项目业主

工程安全隐患整改监理通知单（回复） AQ-JT311

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号：
监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一、二标段

我部接到编号为 的安全隐患整改监理通知单后，现已按要求完成了整改，具体整改情况如下：
1、

2、

3、

请予复查。

项目经理签名：

日期： 年 月 日（章）
监理复查意见：

复查人签名： 驻地监理工程师签名：

日期： 年 月 日（章）
注：本表一式三份，经驻地办审查后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
安全会议（教育培训活动）签到单 AQ-ST204
项目名称：2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称：大学士工程管理有限公司
编 号：
合同段：一、二标段
会议名称：

会议时间
年 月 日 午
会议地点：

组织部门

序号
姓名
所属部门（班组）
职务
联系电话
备注

签到负责人签名：

安全会议记录 AQ-ST201
项目名称：2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称：大学士工程管理有限公司
编 号：
合同段：一、二标段
会议名称

会议时间
年 月 日 午
会议地点

组织部门

出席对象

主持人

人数

缺席人员

会议内容摘要：
主持人（签字）：
注：记不下时可另附纸。
记录人（签字）：

安全技术交底记录 AQ-ST203
项目名称：2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称：大学士工程管理有限公司
编 号：
合同段：一、二标段
交底工序或工程名称

交底时间
年 月 日 午 　
参加对象 及人数
　 共 人
交底人

交底地点

记录人

交底内容摘要：
主要危险因素、危险特征及防范措施：
参加人员签名：
记录人签名：

注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全教育培训活动记录 AQ-ST202
项目名称：2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称：大学士工程管理有限公司
编 号：
合同段：一、二标段
活动名称

活动时间
年 月 日 午
活动类别

参加对象

活动地点

参加人数

主讲人

记录人

活动内容摘要：
参加人员签名：
注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能。经常性。季节性等。
注：参加人员签名可用签到单作附件。

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