逸搏及逸搏心律.ppt

逸搏及逸搏心律逸搏及逸搏心律四川大学华西医院王宏治逸搏及逸搏心律发生的条件逸搏及逸搏心律发生的条件v自律性的异常：高位起搏点未能按时发放激动或者受到抑制而出现停搏，导致节律明显减慢（如病态窦房结综合征）；v传导性的异常：高位起搏点激动由于传导障碍而不能正常下传（如窦房或房室传导阻滞），出现长间歇；v其他原因如心动过速终止时、早搏后代偿间歇。2华西医院王宏治逸搏及逸搏心律发生的基础逸搏及逸搏心律发生的基础vP细胞：细胞：为起搏细胞，主要分布于窦房结内，少数为起搏细胞，主要分布于窦房结内，少数见于房室结，房内传导束罕见，其电生理特点是动见于房室结，房内传导束罕见，其电生理特点是动作电位具有舒张期自动除级即在作电位具有舒张期自动除级即在4相位自动发生缓相位自动发生缓慢除级，达到阈电位水平激活离子通道，产生新的慢除级，达到阈电位水平激活离子通道，产生新的动作电位，这是动作电位，这是P细胞自律性的电生理标志；细胞自律性的电生理标志；v浦肯野细胞：浦肯野细胞：也叫传导细胞，主要分布于心脏传导也叫传导细胞，主要分布于心脏传导系统中，分布于房室束，束支中，在窦房结和房室系统中，分布于房室束，束支中，在窦房结和房室结的边缘和房内束中也可见，其电生理特性传导性结的边缘和房内束中也可见，其电生理特性传导性强，并有潜在自律性；强，并有潜在自律性；3华西医院王宏治逸搏及逸搏心律发生的基础逸搏及逸搏心律发生的基础v普通心肌细胞：普通心肌细胞：也叫工作细胞，是心脏的绝也叫工作细胞，是心脏的绝大多数细胞，完成心脏的收缩与舒张功能；大多数细胞，完成心脏的收缩与舒张功能；v移行细胞移行细胞：是介于是介于P细胞与其他二种细胞之间，细胞与其他二种细胞之间，主要存在于房室结内，少数见于窦房结中，主要存在于房室结内，少数见于窦房结中，构成窦房结传播线路，将窦房结内构成窦房结传播线路，将窦房结内P细胞激动细胞激动传导到边缘的心房工作细胞与浦肯野细胞，传导到边缘的心房工作细胞与浦肯野细胞，但其传导速度慢。但其传导速度慢。4华西医院王宏治逸搏及逸搏心律发生的基础逸搏及逸搏心律发生的基础v心率快慢与心肌细胞自律性心率快慢与心肌细胞自律性高低有关，高低有关，v窦房结窦房结P细胞自律性最高，细胞自律性最高，v心脏传导系统的其他起搏细心脏传导系统的其他起搏细胞如分布于冠状窦区、房内胞如分布于冠状窦区、房内传导组织、房室交接区、希传导组织、房室交接区、希氏束、束支和浦肯氏纤维网。氏束、束支和浦肯氏纤维网。但自律性较窦房结低。但自律性较窦房结低。5华西医院王宏治逸搏及逸搏心律发生的基础逸搏及逸搏心律发生的基础v自律性以窦房结最高，正常约为自律性以窦房结最高，正常约为60100次次/分分v房室交接区次之，正常约为房室交接区次之，正常约为4060次次/分分v希氏束以下，仅为希氏束以下，仅为2540次次/分分v窦房结因各种原因导致自律性降低时即可发窦房结因各种原因导致自律性降低时即可发生窦性心动过缓生窦性心动过缓,心脏传导系统内具有自律性心脏传导系统内具有自律性细胞就可能产生的各种逸搏或逸搏心律。细胞就可能产生的各种逸搏或逸搏心律。6华西医院王宏治逸搏及逸搏心律的定义逸搏及逸搏心律的定义v逸搏及逸搏心律，也称被动性异位心律。逸搏及逸搏心律，也称被动性异位心律。v定义定义：低位起搏点的激动就由于高位起搏点低位起搏点的激动就由于高位起搏点的频率抑制作用解除得以成熟，并按固有频的频率抑制作用解除得以成熟，并按固有频率、或稍低于其固有频率而发放出来，形成率、或稍低于其固有频率而发放出来，形成异位心搏或心律，控制心房、心室或整个心异位心搏或心律，控制心房、心室或整个心脏活动。脏活动。7华西医院王宏治逸搏及逸搏心律分类（自律性强度）逸搏及逸搏心律分类（自律性强度）v逸搏及逸搏心律逸搏及逸搏心律v过缓的逸搏及逸搏心律过缓的逸搏及逸搏心律8华西医院王宏治逸搏及逸搏心律分类（部位）逸搏及逸搏心律分类（部位）v房性逸搏及房性逸搏心律；房性逸搏及房性逸搏心律；v交界性逸搏及交界性逸搏心律；交界性逸搏及交界性逸搏心律；v室性逸搏及室性逸搏心律；室性逸搏及室性逸搏心律；9华西医院王宏治逸搏及逸搏心律的心电图特点逸搏及逸搏心律的心电图特点v固定的逸搏前间歇（起源于同一起搏点的逸固定的逸搏前间歇（起源于同一起搏点的逸搏）；搏）；v出现必然是延迟逸搏前间歇都长于一个窦性出现必然是延迟逸搏前间歇都长于一个窦性周期或基本心律周期，其频率是缓慢的，多周期或基本心律周期，其频率是缓慢的，多为为252560bpm60bpm。v节律通常是规则的，逸搏起搏点可能因受植节律通常是规则的，逸搏起搏点可能因受植物神经影响相对较少；物神经影响相对较少；v缺乏传入阻滞缺乏传入阻滞10华西医院王宏治逸搏及逸搏心律的意义逸搏及逸搏心律的意义v逸搏与逸搏心律是被动性心律之一，是一种逸搏与逸搏心律是被动性心律之一，是一种生理性代偿（保护）机制，使机体不必受心生理性代偿（保护）机制，使机体不必受心搏停止过久所引起危害；搏停止过久所引起危害；v逸搏出现使心电图复杂化，甚至难以识别；逸搏出现使心电图复杂化，甚至难以识别；v逸搏及逸搏心律是继发的，在诊断时要根据逸搏及逸搏心律是继发的，在诊断时要根据具体变化的心电图寻找发生逸搏或逸搏心律具体变化的心电图寻找发生逸搏或逸搏心律的原因。的原因。11华西医院王宏治房性逸搏v窦性停搏或窦房阻滞解除窦房结激动对房性窦性停搏或窦房阻滞解除窦房结激动对房性起搏点的频率抑制，使房性起搏点潜在激动起搏点的频率抑制，使房性起搏点潜在激动变为有效激动而发出房性逸搏。变为有效激动而发出房性逸搏。12华西医院王宏治房性逸搏心律的心电图特点v房性逸搏连续出现三次或三次以上者即称为房性逸房性逸搏连续出现三次或三次以上者即称为房性逸搏心律。窦性搏心律。窦性P P波消失，出现一系列房性波消失，出现一系列房性P-QRS-TP-QRS-T波，波，其特点与房性逸搏相同；其特点与房性逸搏相同；v一个较窦性心动周期更长的间歇后，出现一个房性一个较窦性心动周期更长的间歇后，出现一个房性P P波，其每个逸搏前间歇常相等波，其每个逸搏前间歇常相等v房房P P波形态与同导联窦性波形态与同导联窦性P P波不同，形态依部位不同波不同，形态依部位不同而异，其频率而异，其频率505060bpm60bpm之间；之间；v每个房性每个房性P P波后大多均有室上性波后大多均有室上性QRSQRS波，波，PRPR间期间期0.120.120.200.20秒。秒。13华西医院王宏治房性逸搏心律的心电图特点v心房率与心室率相同，缓慢而规则，心房率与心室率相同，缓慢而规则，P P-P-P时间与逸搏前间歇同，频率时间与逸搏前间歇同，频率505060bpm60bpm；v过缓的房性逸搏及房性逸搏心律即指频率过缓的房性逸搏及房性逸搏心律即指频率50bpm50bpm的房性逸搏心律。的房性逸搏心律。v产生原因窦性停搏时间较长。房性逸搏心律产生原因窦性停搏时间较长。房性逸搏心律是最少见逸搏心律。是最少见逸搏心律。14华西医院王宏治交界性逸搏v心动周期为长得间歇之后，出现一个心动周期为长得间歇之后，出现一个QRSQRS波群，多个逸搏前间期常相等；波群，多个逸搏前间期常相等；v如有窦性如有窦性P P波，则波，则PRPR间期多间期多0.120.12秒，秒，或比同例窦性或比同例窦性PRPR间期短，表明为无关间期短，表明为无关P P 15华西医院王宏治交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传图示：箭头指房性早搏未下传 E E指交界区逸搏（指交界区逸搏（EscapeEscape）16华西医院王宏治交界性性逸搏心律的心电图特点v窦性窦性P P波消失，或虽有窦波消失，或虽有窦P P，但有高度或三度房室阻，但有高度或三度房室阻滞，出现一系列的滞，出现一系列的QRS-TQRS-T波，其特点与交界性逸搏相波，其特点与交界性逸搏相同。交界性性逸搏连续出现三次以上者即称为交界同。交界性性逸搏连续出现三次以上者即称为交界性逸搏心律，；性逸搏心律，；v可有逆可有逆P P，其，其PRPR间期间期0.120.12秒，也可出现在秒，也可出现在QRSQRS波后，波后，或没有逆或没有逆P P。心室率慢而规则，。心室率慢而规则，R-RR-R时间长而与逸搏时间长而与逸搏前间歇同，频率为前间歇同，频率为404060bpm60bpm；v过缓的交界性逸搏及过缓的交界性逸搏心律即：频过缓的交界性逸搏及过缓的交界性逸搏心律即：频率低于率低于40bpm40bpm以下的交界性逸搏心律以下的交界性逸搏心律17华西医院王宏治交界性逸搏心律的心电图特点v产生原理如窦性停搏的时间较长或成为产生原理如窦性停搏的时间较长或成为永久性，因而交界性逸搏连续出现三次永久性，因而交界性逸搏连续出现三次以上，即成交界性逸搏心律以上，即成交界性逸搏心律18华西医院王宏治交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVBAVB典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律19华西医院王宏治交界性性逸搏心律的意义v短暂交界性逸搏心律多见于洋地黄中毒时，短暂交界性逸搏心律多见于洋地黄中毒时，或出现于麻醉过程中或出现于麻醉过程中v持久交界性逸搏心律则多发生于器质性心脏持久交界性逸搏心律则多发生于器质性心脏病，冠心病、风湿性心肌炎或其它心肌病变病，冠心病、风湿性心肌炎或其它心肌病变中，常在窦房结功能衰竭（窦停、窦房阻滞、中，常在窦房结功能衰竭（窦停、窦房阻滞、明显而持久窦性心动过缓）得基础上继发，明显而持久窦性心动过缓）得基础上继发，为病窦综合征中最常见逸搏心律为病窦综合征中最常见逸搏心律20华西医院王宏治室性逸搏v 产生原理当窦房结和交界性起搏点均处于抑产生原理当窦房结和交界性起搏点均处于抑制状态而自律性非常低落时，室性起搏点被制状态而自律性非常低落时，室性起搏点被动的产生激动，引起心室除极与复极。动的产生激动，引起心室除极与复极。21华西医院王宏治室性逸搏v 明显的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞中，窦房结和明显的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞中，窦房结和交界性起搏点的自律性降至心室起搏点的自律性以下；交界性起搏点的自律性降至心室起搏点的自律性以下；v在二、三度房室阻滞中，从窦房结发出激动不能通过交界区在二、三度房室阻滞中，从窦房结发出激动不能通过交界区而下传至心室；而下传至心室；v在某些过早搏动后，房室结和交界性起搏点暂时受抑制而延在某些过早搏动后，房室结和交界性起搏点暂时受抑制而延迟发出激动，以上三种原因使原来自律性较低的室性起搏点迟发出激动，以上三种原因使原来自律性较低的室性起搏点（第三起搏点），有机会形成成熟激动，引起心室搏动（第三起搏点），有机会形成成熟激动，引起心室搏动v临床意义较交界性逸搏少见，但更为严重，因交界性逸搏也临床意义较交界性逸搏少见，但更为严重，因交界性逸搏也受抑制受抑制。22华西医院王宏治*室性逸搏*图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏23华西医院王宏治室性逸搏心律的产生的基础v窦性停搏及交界性停搏（伴有或不伴有完全窦性停搏及交界性停搏（伴有或不伴有完全性房室阻滞）时间较长或成为永久性，三个性房室阻滞）时间较长或成为永久性，三个以上室性逸搏连续出现，即成为室性逸搏心以上室性逸搏连续出现，即成为室性逸搏心律律24华西医院王宏治室性逸搏心律的心电图特点v心室率缓慢，频率心室率缓慢，频率252540bpm40bpm，节律可规则。起搏点，节律可规则。起搏点越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停搏越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停搏或全心停搏；或全心停搏；v心室率缓慢，频率心室率缓慢，频率252540bpm40bpm，节律可规则。起搏点，节律可规则。起搏点越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停搏越低，则频率越慢且越不规则，越易继以心室停搏或全心停搏；或全心停搏；vQRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，ST-TST-T方向与主波相反，起搏点越低，方向与主波相反，起搏点越低，QRSQRS波宽大畸形越明显波宽大畸形越明显v过缓的室性逸搏及过缓的室性逸搏心律即指：频率过缓的室性逸搏及过缓的室性逸搏心律即指：频率低于低于25bpm25bpm以下的室性逸搏心律。以下的室性逸搏心律。25华西医院王宏治室性逸搏心律室性逸搏心律+三度三度AVBAVB典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为室性逸搏心律波，为室性逸搏心律26华西医院王宏治室性逸搏心律的意义v临床意义预后严重，见于下列情况：血钾过临床意义预后严重，见于下列情况：血钾过高，奎尼丁中毒，完全性房室传导阻滞，临高，奎尼丁中毒，完全性房室传导阻滞，临终前心律终前心律。27华西医院王宏治逸搏的鉴别诊断房性交界性室性P波P，多直立形态异于窦PP，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置PR间期正常，延长（干扰）P-R0.12sR-P0.20sQRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反逸搏频率5060次/分4060次/分2540次/分28华西医院王宏治图1 急性下壁及后壁心肌梗死、双重性房室交接区逸搏心律。导联显示P波与QRS波群完全无关，心房率57次/分，心室率51次/分；前者控制心房，后者控制心室，两者形成完全性房室脱节。实例分析129华西医院王宏治心房颤动伴三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律实例分析230华西医院王宏治二度房室传导阻滞及室性逸搏心律实例分析331华西医院王宏治心房颤动伴二度房室传导阻滞，室性逸搏心律实例分析432华西医院王宏治二度窦房阻滞，房室交接区逸搏。实例分析533华西医院王宏治图6 完全性房室阻滞，交替性房室交接区与心室双重性逸搏心律。P波与QRS波群完全无关。QRS波群非常规律地呈左束支阻滞型与正常形态交替出现，R-R间距恒定，频率为4143次/分，考虑为起源于房室交接区及心室两个部分的逸搏心律交替发生伴频率趋同现象。此图尚难排除单一的房室交接区起源伴21左束支阻滞可能，有待电生理检查进一步查实。实例分析634华西医院王宏治总结：逸搏及逸搏心律v出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般60 次/分节律基本整齐v逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义v临床上诊断与处治关键在于认识到导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常的原因35华西医院王宏治v谢谢您的参与和认真聆听！v祝大家一切安好！36华西医院王宏治37华西医院王宏治