甲亢手术的麻醉注意事项.ppt

甲亢病人的麻醉2012级硕士刘素云导师:秦再生2021/3/29 星期一1甲亢的概述1术前准备2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents 2021/3/29 星期一2甲亢概述甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)概念概念甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以出现以全身代谢功能亢进全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋心脏和神经系统兴奋性增高性增高为主要特征的疾病的总称，为主要特征的疾病的总称，20-4020-40岁育龄女岁育龄女性多发性多发2021/3/29 星期一3甲亢概述甲亢的临床表现甲亢的临床表现 高代谢综合征高代谢综合征高代谢综合征高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力 循环系统高动力性反应循环系统高动力性反应循环系统高动力性反应循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病性心脏病 神经精神系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤：多言好动，焦躁易怒，震颤 肌肉系统肌肉系统肌肉系统肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾 压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状：气管受压、变形或移位：气管受压、变形或移位 眼症：眼症：眼症：眼症：突眼突眼 其他其他其他其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产早产男性阳痿脱发等早产男性阳痿脱发等2021/3/29 星期一4甲亢概述2021/3/29 星期一5甲亢概述甲亢患者手术治疗的适应症：甲亢患者手术治疗的适应症：中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者药物或药物或131131I I治疗无效、停药复发者治疗无效、停药复发者有压迫症状或胸骨后甲状腺有压迫症状或胸骨后甲状腺2021/3/29 星期一6术前准备 麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估全身情况全身情况全身情况全身情况 基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（%）=（脉率（脉率（脉率（脉率+脉压差）脉压差）脉压差）脉压差）-110-110 正常范围为正常范围为10%10%轻度甲亢：轻度甲亢：20%-30%20%-30%；中度甲亢：；中度甲亢：30%-60%30%-60%；重度甲亢：；重度甲亢：60%60%心率：控制小于心率：控制小于心率：控制小于心率：控制小于9090次次次次 甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSHT3,T4,FT3,FT4,TSH FT4FT4和和FT3FT3不受血中不受血中TBGTBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态映甲状腺功能状态.TSH TSH是反应下丘脑是反应下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感甲状腺轴功能的敏感指标指标 常规电解质、凝血功能等检查常规电解质、凝血功能等检查常规电解质、凝血功能等检查常规电解质、凝血功能等检查2021/3/29 星期一7术前准备 麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估局部情况局部情况局部情况局部情况评估气道受压情况：评估气道受压情况：X X片或片或CTCT（胸骨后甲状腺肿？（胸骨后甲状腺肿？气管软化实验）气管软化实验）喉镜检查确定声带功能喉镜检查确定声带功能四肢肌力检查四肢肌力检查 肌无力？肌无力？心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能眼球检查眼球检查育龄女性是否有孕育龄女性是否有孕2021/3/29 星期一8术前准备预防术中术后发生甲状腺危象的预防术中术后发生甲状腺危象的预防术中术后发生甲状腺危象的预防术中术后发生甲状腺危象的关键为关键为关键为关键为：术前术前术前术前控制甲状腺功控制甲状腺功控制甲状腺功控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平能和基础代谢率接近正常水平能和基础代谢率接近正常水平能和基础代谢率接近正常水平 抗甲状腺药物抗甲状腺药物抗甲状腺药物抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶：丙硫氧嘧啶PTUPTU（肝毒性），甲巯咪唑（肝毒性），甲巯咪唑MMIMMI（粒细胞缺乏）（粒细胞缺乏）抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成 碘剂碘剂碘剂碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂：抑制：抑制肾肾上腺素效上腺素效应应，抑制，抑制T4T4向向T3T3转转化化 2021/3/29 星期一9术前准备 手术时机控制目标手术时机控制目标手术时机控制目标手术时机控制目标 基础代谢率不超过正常值的基础代谢率不超过正常值的20%20%心率不超过心率不超过9090次次/min/min 全身症状改善：情全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加绪稳定，睡眠良好，体重增加除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l50ug/l控制过快的心室率控制过快的心室率2021/3/29 星期一10麻醉管理 麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药镇静镇静镇静镇静：减少紧张和情绪波动：减少紧张和情绪波动 咪唑安定咪唑安定避免增加心率避免增加心率避免增加心率避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品：东莨菪碱，避免使用阿托品避免抑制呼吸避免抑制呼吸避免抑制呼吸避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者压者2021/3/29 星期一11麻醉管理麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉：安全；对于：安全；对于存在气道梗阻风险存在气道梗阻风险、基础基础代谢率用药后仍高于代谢率用药后仍高于30%30%以上或以上或精神过度紧张者精神过度紧张者为首选，目前应用最广泛。为首选，目前应用最广泛。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉（颈丛）（颈丛）无气道梗阻、呼吸困难无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在基础代谢率在20%20%以下以下，脉率脉率10039T39，HR140HR140次次/min/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻泻 全麻时主要表现为全麻时主要表现为全麻时主要表现为全麻时主要表现为：难以解释的血压升高难以解释的血压升高、心率加快心率加快和和体体温显著升高温显著升高2021/3/29 星期一16麻醉管理甲状腺危象处理处理 对症处理对症处理对症处理对症处理：补液，降温，镇静，吸氧：补液，降温，镇静，吸氧 肾上腺素能阻滞肾上腺素能阻滞肾上腺素能阻滞肾上腺素能阻滞：如：如 受体阻滞受体阻滞剂剂艾司洛艾司洛尔尔，持，持续续静注直至静注直至HR100HR100次次/min/min 抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成：丙硫氧：丙硫氧嘧啶嘧啶或甲或甲巯巯咪咪唑唑 抑制甲状腺素抑制甲状腺素抑制甲状腺素抑制甲状腺素释释释释放放放放：10%10%碘化碘化钠钠10ml+10%10ml+10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml点滴点滴24h24h，此后逐，此后逐渐渐减量，使用减量，使用3-73-7天天 拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反拮抗甲状腺素反应应应应：氢氢化可的松化可的松50-100mg50-100mg静滴，每静滴，每6-8h6-8h一次一次 清除血清除血清除血清除血浆浆浆浆甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素：常：常规规治治疗疗欠佳欠佳时时，选择选择腹膜透析、血液透析或血腹膜透析、血液透析或血浆浆置置换换2021/3/29 星期一17术后管理术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症 与外科医生一起处理与外科医生一起处理与外科医生一起处理与外科医生一起处理甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象：发生于术后发生于术后6-18h6-18h术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症术后最危急的并发症术后最危急的并发症术后最危急的并发症 原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤损伤 处理：消除血肿，气管插管或气管切开处理：消除血肿，气管插管或气管切开神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤：喉返神经：引起声带麻痹喉返神经：引起声带麻痹声音嘶哑或减弱声音嘶哑或减弱 喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水声音低沉，饮水 呛咳呛咳2021/3/29 星期一18术后管理 术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症：原因：甲状旁腺受损或被摘除原因：甲状旁腺受损或被摘除 临床表现：术后临床表现：术后1-31-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息息 处理：紧急静注处理：紧急静注10%10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml10-20ml甲状腺功能改变甲状腺功能改变甲状腺功能改变甲状腺功能改变 腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查状腺素并定期复查2021/3/29 星期一19特例：妊娠期甲亢甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:心率增快,体温升高,耗氧增加,心脏轻度增大,心脏负担也明显增加，诊断更困难些。由于孕妇的血清甲状腺结合球蛋白TBG水平明显升高,血TBG已不能准确反映甲状腺功能的功能状态,故应结合临床异常的高代谢症群表现和血清FT3、FT4、TSH 值作出诊断。一般来讲，轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。妊娠甲亢一经确诊,应立即治疗。处理原则是既要控制甲亢发展,又要确保胎儿的正常发育。治疗方法主要采用抗甲状腺药物和手术治疗,放射性碘治疗因可损伤胎儿甲状腺而禁用。2021/3/29 星期一20妊娠期甲亢 药物治疗：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生手术治疗：药物治疗无效或疗效不佳时选用。手术切除时机宜选择妊娠中期16 20周（文献）4-6月（教科书）进行比较安全。全麻或者颈丛阻滞，禁用已经明确损害胎儿的药物2021/3/29 星期一21甲亢病人剖宫产的麻醉甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用椎管内麻醉和给予镇静药；凡有母体活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能障碍或DIC等，无疑全麻是唯一安全的麻醉方式。术中监测:HR,ABP,SPO2,ECG,体温，若全麻还要监测PetCo2,气道压，根据情况监测血气分析，CVP,心排量等等。做好新生儿抢救准备。2021/3/29 星期一222021/3/29 星期一23