胎儿窘迫与监护.ppt
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1、胎儿窘迫与胎儿窘迫与胎儿监护胎儿监护北京协和医院妇产科胎儿窘迫胎儿窘迫定义定义由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前,亦可发生于产间可发生于产前,亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧病因病因1、母体本身疾病:、母体本身疾病:心脏病尤其是有青紫型的心脏病心脏病尤其是有青紫型的心脏病严重的贫血或多量失血的情况严重的贫血或多量失血的情况呼吸系统的疾病,如:哮喘,肺炎呼吸系统的疾病,如:哮喘,肺炎等等高热、大量用镇静剂、或麻醉等高热、大量用镇静剂、或麻醉等病因病因1、母体本身疾病:、母体
2、本身疾病:平卧低血压综合征平卧低血压综合征主动或被动吸烟主动或被动吸烟处于高原环境处于高原环境过度紧张过度紧张病因病因1、母体本身疾病:、母体本身疾病:子宫胎盘功能不全:子宫胎盘功能不全:妊娠合并症或并发高血压、过妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等病因病因2、胎盘异常、胎盘异常子宫胎盘供血异常:子宫胎盘供血异常:如有强直性或如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如:过频的子宫收缩、子宫张力过大如:多胎,羊水过多等导致胎盘供血异常多胎,羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常:胎盘本身的异常:胎
3、盘血管瘤、胎盘胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积,绒毛囊肿减少胎盘的血流交换面积,绒毛膜羊膜炎,胎盘老化,胎盘梗塞等膜羊膜炎,胎盘老化,胎盘梗塞等病因病因3、脐带的异常:、脐带的异常:脐带脱垂脐带脱垂脐带绕颈脐带绕颈脐带真结脐带真结单合子双胎脐带相互缠绕单合子双胎脐带相互缠绕病因病因4、胎儿异常、胎儿异常染色体异常、先天性心脏病等染色体异常、先天性心脏病等5、产程异常、产程异常如第二产程过长,胎头于盆底受如第二产程过长,胎头于盆底受压时间过长压时间过长临床表现临床表现急性缺氧:急性缺氧:胎心或胎心或/和羊水异常,进一步发展和羊水异常,进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。至严重的情况可
4、导致胎儿死亡。临床表现临床表现慢性缺氧:慢性缺氧:由于胎盘功能不足引起胎儿生长受由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限,胎动减少,羊水减少,羊水或限,胎动减少,羊水减少,羊水或/和胎心异常,进一步可发生胎儿和胎心异常,进一步可发生胎儿代谢性酸中毒,胎脑受损,甚至胎代谢性酸中毒,胎脑受损,甚至胎死宫内死宫内检查所见检查所见听诊异常:听诊异常:持续持续FHR160次次/分或分或120次次/分分破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染胎粪污染检查所见检查所见胎心监护:胎心监护:可见有:胎心基线持续可见有:胎心基线持续高于高于160次次/分或低于分或低于120次次/分;胎分;胎心
5、率无加速存在或有严重的可变减心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速;延长减速;正玄型胎速或晚减速;延长减速;正玄型胎心率存在心率存在诊断诊断1、急性胎儿窘迫:、急性胎儿窘迫:异常的胎心率或异常的胎心率或/和异常的羊水;和异常的羊水;伴有胎儿头皮血气分析异常;伴有胎儿头皮血气分析异常;PH7.2PO240-45mmHg,BE-10诊断诊断2、慢性胎儿窘迫:、慢性胎儿窘迫:胎儿生长受限,为不对称性,特别胎儿生长受限,为不对称性,特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时,情况严重。减速时,情况严重。胎动减少,当胎动胎动减少,当胎动4次次/时为胎动时为胎动警告征象;警告
6、征象;胎心率或胎心率或/和羊水异常;和羊水异常;诊断诊断2、慢性胎儿窘迫、慢性胎儿窘迫综合生物物理评分综合生物物理评分3胎盘功能测定,胎盘功能测定,24小时雌三醇小时雌三醇90秒或为秒或为成对宫缩成对宫缩图形解释图形解释-评估子宫活动评估子宫活动高张收缩:高张收缩:宫缩间基础张力宫缩间基础张力 20mmHg(正常为(正常为10),正),正常的宫内压为常的宫内压为30-80mmHg,二程有时可大于二程有时可大于80mmHg产前试验产前试验目标:目标:1、证证实实胎胎儿儿处处于于危危险险中中,防防止止永永久性损伤或死亡久性损伤或死亡2、证实为健康的胎儿。避免不必、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预
7、要的干预开始时间开始时间从从32-34周周32W前前开开始始可可能能防防止止更更多多胎胎儿儿死死亡亡,但但32W前前胎胎儿儿死死于于胎胎盘盘功功能能不不全全并并不多见不多见因因假假阳阳性性率率高高,过过早早开开始始,有有 不不必必要干涉的可能,要干涉的可能,医源性早产发生医源性早产发生胎动计数胎动计数延长缺乏胎动可为胎死的征兆延长缺乏胎动可为胎死的征兆1h/日,日,10次次/h,10次次/h,再测,再测1h,连续,连续10次次/h,需进一步评估,需进一步评估30分分/2-3次次/日,日,4次次/30分,进一步分,进一步评估评估经济、可靠、方便经济、可靠、方便宫缩应力试验宫缩应力试验-CST机制
8、:机制:胎盘功能不足,宫缩应力下胎盘功能不足,宫缩应力下FHR发生发生LD解释:解释:阴性阴性10分钟分钟3次次UC无无LD;不满意不满意 3次次UC或不能显示好或不能显示好FHR;可疑可疑如有延长减速或如有延长减速或VD或或LD发生少于一发生少于一半的宫缩;上述二种情况需重复试验至少半的宫缩;上述二种情况需重复试验至少10分钟。分钟。阳性阳性一半以上有一半以上有LD宫缩应力试验宫缩应力试验-CST试验的优点:敏感试验的优点:敏感缺缺点点:可可疑疑结结果果率率高高,常常需需重重复复,增加花费及时间增加花费及时间试试验验的的禁禁忌忌:早早产产;前前置置胎胎盘盘;血血管管前前置置;宫宫颈颈机机能能
9、不不全全;多多胎胎;前次剖宫产史;子宫疤痕前次剖宫产史;子宫疤痕无应力试验无应力试验-NST胎动伴有胎动伴有FHR加速是加速是NST的基础的基础有有反反应应型型:10-20分分有有二二次次加加速速,15bpm 15秒秒Boehm1986:NST减减少少胎胎儿儿死死亡亡率率3倍倍Freeman1982:1542例例,每每周周一一次次,假阳性率假阳性率1.9/1000无应力试验无应力试验-NSTManning1983:总总结结9个个临临床床试试验验,NST平均假阴性率平均假阴性率6.4/1000在评估在评估NST时除看有无反应外,时除看有无反应外,FHR其他表现如:基线,可变性,其他表现如:基线,
10、可变性,减速等的评估,可改善试验敏感性减速等的评估,可改善试验敏感性“可变性减少,无加速并自然宫缩后可变性减少,无加速并自然宫缩后有有LD是不良的征象是不良的征象”无应力试验无应力试验-NSTOhelan1984:239例过期妊娠例过期妊娠33%VD,有有反反应应型型NST伴伴有有VD时时,羊羊水水粪粪染染,因因胎胎窘窘CS同同于于无无反反应应型型者者。NST有有FHR减减速速不不管管为为有有无无反反应型,均应考虑分娩应型,均应考虑分娩FGR羊羊水水少少伴伴有有NST有有减减速速时时,胎胎儿死亡率高,需及时分娩儿死亡率高,需及时分娩无应力试验无应力试验-NST1999美国妇产科学会:美国妇产科
11、学会:伴伴VD不重复,不重复,30秒不表明胎儿秒不表明胎儿受损,也不需产科干预受损,也不需产科干预重复出现重复出现VD(20分至少分至少3次)次)-CS 减速减速 1分钟预后差分钟预后差无应力试验无应力试验-NSTNST的假阳性率平均为的假阳性率平均为50%NST优点:方便,省钱及省时优点:方便,省钱及省时缺点:假阳性率高,较高的假阴性缺点:假阳性率高,较高的假阴性率率声音刺激试验声音刺激试验-VAS可改变胎儿的状况可改变胎儿的状况,从安静睡眠期从安静睡眠期到活跃睡眠期到活跃睡眠期可缩短可缩短NST的时间的时间使使NST的无反应型从的无反应型从12.6%降至降至6.1%(回顾性回顾性),14%
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