非创伤性腹痛.ppt
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1、非创伤性急性腹痛患者非创伤性急性腹痛患者的初步评估与管理中的的初步评估与管理中的重要问题重要问题 读书报告资料来源资料来源American College of Emergency Physicians.Clinical policyAnn Emerg Med.October 2000;36:406-415 该临床策略主要针对的是以原发性腹痛而非特定疾病为主诉的患者在急诊科内的评估和处理,并通过采集重点病史、查体和辅助检查发现潜在的危险情况。其重点在于发现腹痛患者可能的严重情况。该策略所作出的推荐主要是基于科学研究与证据,而不是专家的意见。还将提供明确腹痛原因时选择的实验室检查和影像学检查的相
2、关数据。美国每年以腹痛为主诉到急诊科就诊的患者:约5百万 占就诊总数的:5%10%急性腹痛并不是总能找到原因。急性腹痛并不是总能找到原因。研究显示约有研究显示约有30%30%的患者不能得到明确的诊断。的患者不能得到明确的诊断。适用于:适用于:以非创伤性急性腹痛为主诉到急诊科就诊的患者。不适用于:不适用于:1、儿童 2、有明确创伤史的患者 3、孕晚期患者或产后1月内的患者 方法:方法:从MEDLINE收集1990年1999年的文献。证据分级:证据分级:evidence A:有干预措施的临床研究,前瞻性队列研究,随机临床研究的meta分析。evidence B:回顾性队列研究,病例对照研究,其他研
3、究的meta分析。evidence C:描述性研究,病例系列报道或病案报道,专家意见。腹痛待诊患者的诊断腹痛待诊患者的诊断推荐管理意见:推荐管理意见:1、患患者者不不明明原原因因腹腹痛痛时时,应应给给予予腹腹痛痛待待诊诊的的诊诊断断,而而不不是是给给予予一一个个不不被被病病史史、体体格格检查或实验室检查所支持的诊断。检查或实验室检查所支持的诊断。2、腹腹痛痛待待诊诊的的患患者者必必须须获获得得医医疗疗指指导导和和及及时随访。时随访。腹痛的评价腹痛的评价 不不同同腹腹部部病病变变情情况况引引起起的的腹腹痛痛可可能定位于腹部的不同部位。能定位于腹部的不同部位。如如果果根根据据腹腹部部四四分分法法,
4、而而排排除除某某些些部部位位腹腹痛痛的的鉴鉴别别诊诊断断,就就可可能能出出现判断失误。现判断失误。疼痛的部位:疼痛的部位:标准化数据收集:标准化数据收集:1、采采集集主主要要病病史史、体体格格检检查查(标标准准化化的的病病史史采采集集和和体体格格检检查查有有助助于于提提高高急急诊科阑尾炎诊断的准确性)诊科阑尾炎诊断的准确性)2、提出鉴别诊断、提出鉴别诊断 3、安排辅助检查、安排辅助检查 观察和反复体格检查可以提高观察和反复体格检查可以提高诊断的准确性。诊断的准确性。系列评价:系列评价:虽虽然然体体温温升升高高通通常常与与腹腹腔腔内内感感染染有有关关,但但这这项项检检查查的的敏敏感感性性和和特特
5、异异性性在在不不同同的的患患者者或或不不同同疾疾病病中中却有很大差异。却有很大差异。目目前前还还没没有有充充足足的的证证据据将将体体温温与与特特定定的的腹腹痛痛的的病病因因联联系系起起来来,因因此此腹腹痛痛患患者者体体温温升升高高对对于于病病因因诊诊断的意义并不确切。断的意义并不确切。对对于于老老年年患患者者而而言言,发发热热并并不不能能鉴鉴别别外外科科情情况况或或非非外外科科情情况况。尽尽管管急急性性胆胆囊囊炎炎或或阑阑尾尾炎炎的的老老年年患患者者发发生生穿穿孔孔或或脓脓肿肿的的机机率率很很高高,但但大大部部分分发发生生都都不不会出现发热。会出现发热。体温测定:体温测定:有有研研究究报报道道
6、,大大约约有有一一半半的的腹腹膜膜炎炎患患者者的的肠鸣音是正常或增加的。肠鸣音是正常或增加的。急急性性小小肠肠梗梗阻阻的的患患者者可可能能出出现现肠肠鸣鸣异异常常或或没有肠鸣。没有肠鸣。老老年年腹腹痛痛患患者者如如果果肠肠鸣鸣音音异异常常,往往往往提提示示有严重疾病存在。有严重疾病存在。腹部听诊:腹部听诊:听诊肠鸣音有助于对腹痛的评估。但是肠听诊肠鸣音有助于对腹痛的评估。但是肠鸣音与特定腹痛原因之间的关系还没有得到研鸣音与特定腹痛原因之间的关系还没有得到研究证实。究证实。反反跳跳痛痛对对于于腹腹膜膜炎炎诊诊断断的的敏敏感感性性为为81%,特特异异性性为为50%。反反跳跳痛痛对对于于阑阑尾尾炎炎
7、诊诊断断的的敏敏感感性性为为63%76%,特特异异性为性为56%69%。在在一一个个小小型型研研究究中中,咳咳嗽嗽性性疼疼痛痛对对于于腹腹膜膜炎炎诊诊断断的的敏敏感性为感性为77%,特异性为,特异性为80%。腹膜炎征象:腹膜炎征象:腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然运动时疼腹膜炎征象包括反跳痛、咳嗽性疼痛、突然运动时疼痛、足跟落地时疼痛。痛、足跟落地时疼痛。很多研究显示这些征象对于腹膜炎的诊断或很多研究显示这些征象对于腹膜炎的诊断或是否需要手术的判断的敏感性和特异性都不高。是否需要手术的判断的敏感性和特异性都不高。只只有有小小部部分分阑阑尾尾炎炎患患者者可可能能查查到到局局限限性性的的直直
8、肠肠压压痛痛,因因此此直直肠肠指指检检对对于于诊诊断断阑阑尾尾炎炎的的敏敏感感性性很低。很低。有有研研究究发发现现直直肠肠指指检检对对于于右右下下腹腹痛痛的的患患者者没没有任何诊断性意义。有任何诊断性意义。直肠指检:直肠指检:直肠指检引起的疼痛很常见,但是它不会引起直肠指检引起的疼痛很常见,但是它不会引起任何腹部病变。任何腹部病变。获取大便标本做大便隐血试验是急诊科最常见获取大便标本做大便隐血试验是急诊科最常见的进行直肠指检的原因。的进行直肠指检的原因。目前还没有足够的证据支持何种腹目前还没有足够的证据支持何种腹痛的患者需要在急诊科行盆腔检查。痛的患者需要在急诊科行盆腔检查。盆腔检查:盆腔检查
9、:老老年年患患者者和和爱爱滋滋病病患患者者的的腹腹部部病病变变通通常常表表现现不不典典型型,发发病病率率和和死死亡率都较高。亡率都较高。高风险患者高风险患者 50岁以上的患者,死亡率和误诊率以每岁以上的患者,死亡率和误诊率以每10年年为单位呈指数增长。为单位呈指数增长。一个系列研究显示,大约一个系列研究显示,大约14%的的50岁以上阑岁以上阑尾炎患者出现全腹痛和压痛,而年轻患者只有尾炎患者出现全腹痛和压痛,而年轻患者只有2%。而且出现反跳痛的可能性要小得多。而且出现反跳痛的可能性要小得多。老年人腹痛时,其原因为肠系膜缺血、腹主老年人腹痛时,其原因为肠系膜缺血、腹主动脉瘤破裂和心肌梗死的可能性比
10、年轻人大得多。动脉瘤破裂和心肌梗死的可能性比年轻人大得多。老年患者:老年患者:老年腹痛患者比年轻患者出现严重原因的腹痛老年腹痛患者比年轻患者出现严重原因的腹痛的可能性更高。的可能性更高。除了常见的腹痛原因外,爱滋病患者还可除了常见的腹痛原因外,爱滋病患者还可能发生伴有严重腹泻和脱水的小肠结肠炎、由能发生伴有严重腹泻和脱水的小肠结肠炎、由巨细胞病毒引起的结肠穿孔、由巨细胞病毒引起的结肠穿孔、由Kaposis肉瘤、肉瘤、淋巴瘤或不典型分支杆菌引起的肠梗阻、由巨淋巴瘤或不典型分支杆菌引起的肠梗阻、由巨细胞病毒或有些逆转录病毒药物可能引起致命细胞病毒或有些逆转录病毒药物可能引起致命性胰腺炎。性胰腺炎。
11、爱滋病患者:爱滋病患者:腹痛的误诊通常为引发医疗官司。腹痛的误诊通常为引发医疗官司。对对于于有有严严重重腹腹部部病病变变的的患患者者,常常见见的的误误诊诊诊诊断断为为胃胃肠肠炎炎、胃胃炎炎、尿尿道道感感染染、盆盆腔腔炎炎和便秘。和便秘。容容易易被被误误诊诊的的危危及及生生命命的的腹腹痛痛原原因因为为腹腹主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、阑阑尾尾炎炎、异异位位妊妊娠娠、憩憩室室炎炎、内脏穿孔、肠系膜缺血和肠梗阻等。内脏穿孔、肠系膜缺血和肠梗阻等。常见的误诊常见的误诊 大部分腹主动脉瘤破裂的患者以前都没有诊断过腹大部分腹主动脉瘤破裂的患者以前都没有诊断过腹主动脉瘤。主动脉瘤。急性疼痛可能出现在背部、躯干或
12、腹部,伴有低血急性疼痛可能出现在背部、躯干或腹部,伴有低血压,小部分患者可扪及腹部包块,据统计出现上述三联压,小部分患者可扪及腹部包块,据统计出现上述三联征的患者的比例还不到征的患者的比例还不到25%。有有30%60%的患者可能会被误诊,其主要原因是体的患者可能会被误诊,其主要原因是体格检查并不可靠。在已知腹主动脉瘤的患者中,大约有格检查并不可靠。在已知腹主动脉瘤的患者中,大约有25%不能扪及腹部包块,也没有皮肤青紫和脉搏消失等不能扪及腹部包块,也没有皮肤青紫和脉搏消失等提示腹主动脉瘤的体征。提示腹主动脉瘤的体征。很多腹主动脉瘤破裂的患者被误诊为很多腹主动脉瘤破裂的患者被误诊为肾结石肾结石,因
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