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强迫性障碍强迫性障碍(OCD)(OCD)概概 述述n强迫性障碍强迫性障碍(OCD)(OCD)是以反复出现强迫观念和强迫行为等强迫症状是以反复出现强迫观念和强迫行为等强迫症状为主要表现的一类神经症性障碍。为主要表现的一类神经症性障碍。n有意识的强迫和反强迫并存有意识的强迫和反强迫并存n观念或冲动来源于患者自我观念或冲动来源于患者自我n给患者带来了极大的心理痛苦给患者带来了极大的心理痛苦概概 述述n20132013年年5 5月月APAAPA出版的出版的DSM-5DSM-5，将，将OCDOCD从焦虑障碍中分离，划归为一从焦虑障碍中分离，划归为一个个独立的诊断类别，独立的诊断类别，反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐渐深入。渐深入。nOCDOCD的症状怪异和多变，的症状怪异和多变，OCDOCD患者对药物及心理治疗反应不良或者患者对药物及心理治疗反应不良或者抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。概概 述述n强迫障碍位列世界银行和世界卫生组织排名第十位的致残性疾病，强迫障碍位列世界银行和世界卫生组织排名第十位的致残性疾病，在在15154444岁女性中，该疾病甚至成为前五位致残性病因。岁女性中，该疾病甚至成为前五位致残性病因。n一项流行病学调查显示，只有一项流行病学调查显示，只有34%34%的患者寻求医学治疗，在症状出的患者寻求医学治疗，在症状出现到确诊大概平均要经历现到确诊大概平均要经历1717年。年。共共 病病n情感障碍（包括抑郁障碍、双相情感障碍），情感障碍（包括抑郁障碍、双相情感障碍），12%85%n焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍），焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍），24%70%n神经性厌食症和贪食症神经性厌食症和贪食症n酒精或物质滥用或依赖，酒精或物质滥用或依赖，24.1%n抽动障碍抽动障碍 诊诊 断断n国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（ICD-10 ICD-10）诊断标准：）诊断标准：必须在连续必须在连续2 2周的大多数日子里存在强迫症状或者强迫动作，或两者周的大多数日子里存在强迫症状或者强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：强迫症状应具备以下特点：A A、必须被看作是患者自己的思维或冲动；、必须被看作是患者自己的思维或冲动；诊诊 断断nB、必须至少有一种思想或动作仍被患者徒劳地加以抵制，即使患必须至少有一种思想或动作仍被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；者不再对其他症状加以抵制；nC C、实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或、实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；焦虑不视为这种意义上的愉快）；nD D、想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。、想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。诊诊 断断n美国精神障碍诊断与统计手册第美国精神障碍诊断与统计手册第5 5版版(DSM-V)(DSM-V)的标准：的标准：(1)(1)具有强迫观念或强迫行为：具有强迫观念或强迫行为：强迫行为的定义如下：强迫行为的定义如下：病人感到作为对强迫观念的反应或按照必病人感到作为对强迫观念的反应或按照必需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为(例如，洗手、摆放物品、例如，洗手、摆放物品、核对核对)或精神运作或精神运作(例如，祈祷、计数、重复默读例如，祈祷、计数、重复默读)。诊诊 断断n在在DSM-5DSM-5中，中，OCDOCD从从“焦虑障碍焦虑障碍”条目下移出，成为新的独立诊断类条目下移出，成为新的独立诊断类别，即别，即“强迫及相关障碍强迫及相关障碍”。n除一般意义上的除一般意义上的OCDOCD之外，新的诊断类别同时纳入了之外，新的诊断类别同时纳入了躯体变形障碍、躯体变形障碍、囤积症、拔毛障碍囤积症、拔毛障碍（hair-pulling disorderhair-pulling disorder）及）及掐皮障碍掐皮障碍（skin skin picking disorderpicking disorder）。）。诊诊 断断n强迫及相关障碍是强迫及相关障碍是DSM-5DSM-5中一个新的分类，这反中一个新的分类，这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的与临床应用上都是彼此相关的n包括包括:n强迫障碍强迫障碍n躯体变形障碍躯体变形障碍n囤积障碍囤积障碍n拔毛障碍拔毛障碍n掐皮障碍掐皮障碍n物质物质/药品导致的强迫及相关障碍药品导致的强迫及相关障碍n由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍n其他特定的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍n非特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍鉴别诊断鉴别诊断抑郁障碍：两者可以并存，主要根据哪种症状是原发并占主要地位来抑郁障碍：两者可以并存，主要根据哪种症状是原发并占主要地位来鉴别。难分伯仲的话，鉴别。难分伯仲的话，ICD-10ICD-10建议抑郁障碍诊断优先。建议抑郁障碍诊断优先。广泛焦虑障碍：广泛焦虑障碍表现的是一种模糊的但很困扰的不祥预广泛焦虑障碍：广泛焦虑障碍表现的是一种模糊的但很困扰的不祥预感，内容广泛、多不固定，也很少有自我抵抗的感觉。而强迫症障感，内容广泛、多不固定，也很少有自我抵抗的感觉。而强迫症障碍的思维通常都有明确的内容，并多数有自我抵抗的感觉。碍的思维通常都有明确的内容，并多数有自我抵抗的感觉。鉴别诊断鉴别诊断 精神分裂症：分裂症患者常出现强迫症状，鉴别主要看有无自知力、精神分裂症：分裂症患者常出现强迫症状，鉴别主要看有无自知力、是否引以为痛苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致，是否引以为痛苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致，以及患者有无精神分裂症的特征性症状。以及患者有无精神分裂症的特征性症状。强迫型人格障碍：强迫型人格障碍是人格或者性格上的特征，是随着强迫型人格障碍：强迫型人格障碍是人格或者性格上的特征，是随着性格形成而发展出来的；强迫障碍则是有临床症状表现，相对来说性格形成而发展出来的；强迫障碍则是有临床症状表现，相对来说有明确的病程界限。有明确的病程界限。临床评估临床评估n症状筛选和症状记录症状筛选和症状记录；n病史采集；病史采集；n精神检查精神检查;n量表评估量表评估;1)1)强迫症状评估强迫症状评估:耶鲁布朗强迫症状量表（耶鲁布朗强迫症状量表（YBOCSYBOCS）,针对强迫障碍各针对强迫障碍各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表.量表得分主要量表得分主要反映病情严重程度反映病情严重程度.临床评估临床评估 儿童版儿童版Y-BOCSY-BOCS量表（量表（CY-BOCSCY-BOCS）是年龄向下延伸的成人版）是年龄向下延伸的成人版Y-BOCSY-BOCS（适用年龄范围（适用年龄范围8 81717岁）岁）2)2)焦虑抑郁评估焦虑抑郁评估:SDS:SDS、HAMDHAMD。3)3)生活质量和社会功能评估生活质量和社会功能评估:简明生活质量幸福与满意度问卷（简明生活质量幸福与满意度问卷（Q-LES-Q-SFQ-LES-Q-SF），或），或SF-36SF-36。社会功能损害量表（社会功能损害量表（SDSSSDSS）药物治疗药物治疗n治疗目标治疗目标n急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者的社会急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者的社会功能；功能；n长期治疗目标：长期治疗目标：临床治愈，消除强迫症状，社会功能完全恢复；临床治愈，消除强迫症状，社会功能完全恢复；症状减轻到最小限度，对社会功能和生活质量影响最小。症状减轻到最小限度，对社会功能和生活质量影响最小。药物治疗药物治疗n长期治疗目标：长期治疗目标：对于部分难治的患者，最大限度减少症状的频率和程度，接受对于部分难治的患者，最大限度减少症状的频率和程度，接受带着症状生活，提高生活质量和社会功能。带着症状生活，提高生活质量和社会功能。药物治疗药物治疗n药物治疗原则药物治疗原则n1 1）足量足疗程治疗：大多数在治疗）足量足疗程治疗：大多数在治疗4 46 6周后不会有显著效果，有周后不会有显著效果，有些要到治疗些要到治疗10101212周才有改善。一般建议急性期治疗周才有改善。一般建议急性期治疗10101212周，效周，效果好可以进入维持期果好可以进入维持期1 12 2年；年；n2 2）选择适合的药物和心理治疗：）选择适合的药物和心理治疗：n3 3）及时处理药物不良反应，停止治疗需要评估：停药需要考虑逐）及时处理药物不良反应，停止治疗需要评估：停药需要考虑逐渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。药物治疗药物治疗n药物治疗选择需要按照一线、二线、联合治疗等流程序贯进行，保药物治疗选择需要按照一线、二线、联合治疗等流程序贯进行，保证足量足疗程的治疗，并要注意药物的适应证、加量、停药事宜。证足量足疗程的治疗，并要注意药物的适应证、加量、停药事宜。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n1 1）一线药物：）一线药物：舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀是是FDAFDA和和CFDACFDA批准使用的。批准使用的。n2 2）二线药物：获得）二线药物：获得CFDACFDA批准的是批准的是氯米帕明氯米帕明。metameta分析示，氯米帕分析示，氯米帕明比明比SSRIsSSRIs更有效，但头对头研究中氯米帕明与更有效，但头对头研究中氯米帕明与SSRIsSSRIs之间差异无统之间差异无统计学意义。计学意义。n出于安全性考虑通常要经过一种或者两种出于安全性考虑通常要经过一种或者两种SSRIsSSRIs药物治疗无效后才药物治疗无效后才使用氯米帕明。使用氯米帕明。药物治疗药物治疗nFDAFDA和和CFDACFDA未批准，但是未批准，但是RCTRCT研究等高质量证据支持的有研究等高质量证据支持的有西酞普兰、西酞普兰、艾司西酞普兰。艾司西酞普兰。少量的研究提示换用少量的研究提示换用文拉法辛（剂量为文拉法辛（剂量为225225350mg/d350mg/d）和米氮平）和米氮平有效。有效。n3 3）联合用药治疗）联合用药治疗:SSRIs SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。报告有效率为联合抗精神病药物可以增加疗效。报告有效率为40%40%55%.55%.抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。药物治疗药物治疗n常用的有氟哌啶醇、利培酮常用的有氟哌啶醇、利培酮(0.5(0.56mg/d6mg/d）、喹硫平（）、喹硫平（150150450mg/d450mg/d）、奥氮平（）、奥氮平（5 510mg/d10mg/d）和阿立哌唑（）和阿立哌唑（5 520mg/d20mg/d）n氯米帕明作为氯米帕明作为SSRIsSSRIs的联合用药，和抗精神病药联合的联合用药，和抗精神病药联合SSRIsSSRIs的方案相的方案相比疗效上有优势，但安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联比疗效上有优势，但安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联合方案后推荐。合方案后推荐。药物治疗药物治疗n苯二氮卓类药物也被用于苯二氮卓类药物也被用于SSRIsSSRIs的联合用药治疗。但有研究提出氯的联合用药治疗。但有研究提出氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。药物治疗药物治疗n苯二氮卓类药物也被用于苯二氮卓类药物也被用于SSRIsSSRIs的联合用药治疗。但有研究提出氯的联合用药治疗。但有研究提出氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。药物治疗药物治疗n苯二氮卓类药物也被用于苯二氮卓类药物也被用于SSRIsSSRIs的联合用药治疗。但有研究提出氯的联合用药治疗。但有研究提出氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论。THANK YOU!加加 油！油！谢 谢！