尿石症诊疗指南.ppt
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1、尿石症尿石症诊疗指南指南解解读尿石症尿石症诊疗指南指南1、背景2、泌尿结石分类3、病因及危险因素4、诊断5、治疗6、预防及随访背景背景1、背景治疗逐渐向微创发展结石的代谢因素愈来为泌尿外科工作者所重视结石的预防,尤其是结石复发的预防,成为泌尿外科工作者关注的重点。国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范,各地医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距分分类泌尿系结石的分类病因分类(代谢性结石、感染性结石、药物性结石、特发性结石)晶体成分分类(含钙结石,非含钙结石)解剖部位分类X线诊断分类(阴性结石、阳性结石)危危险因素因素1、代谢异常 尿液酸碱度 高血钙 高钙尿症 高草酸尿症 胱氨酸尿症
2、低枸橼酸尿症 低镁尿症2、局部病因 尿路梗阻 感染 尿路存在异物3、药物相关因素 药物成分就是结石成分的药物 直接诱发结石的药物诊断断影像学检查 B超 尿路平片(KUB平片)静脉尿路造影(IVU)CT扫描(可选择)逆行或经皮肾穿刺造影(可选择)磁共振水成像(MRU)(可选择)放射性核素(可选择)诊断断影像学检查1、B超(推荐)2mm的X线阳性、阴性结石 了解结石以上尿路的扩张程度 输尿管中下段结石的敏感性低 超声可作为泌尿系结石的常规方法,在肾绞痛时作为首选方法。2、KUB平片(推荐)发现90%左右的X线阳性结石 确定结石的大小、位置、数目 X线阴性结石:单纯尿酸结石,黄嘌呤结石 KUB平片可
3、作为泌尿系结石的常规检查方法诊断断影像学检查3、静脉尿路造影(IVU)(推荐)了解尿路的解剖,确定结石的位置 发现X线阴性结石 鉴别平片上可疑 钙化灶 了解分侧 的肾脏功能,确定积水程度 在一侧肾脏功能严重受损或使用普通剂量造影剂而肾脏不显影 的情况下,采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法,往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时,由于急性尿路梗阻往往导致尿路不显影或显影不良,对结石诊断带来困难。诊断断影像学检查 4、CT扫描(可选择)诊断通常不需要做CT检查 敏感性高,可发现遗漏的小结石,尤其适用急性肾绞痛发作的诊断,作为X线检查的重要补充 初步评估结石的成分及脆性,对治疗
4、方法提供参考增强CT 显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,反映肾功能的改变情况。5、逆行或经皮肾穿刺造影(可选择)属于有创检查,不作为常规仅在静脉造影不显影或显影不良,以及怀疑X线阴性结石,需要做进一步鉴别诊断时应用。诊断断6、磁共振水成像(可选择)诊断效果极差,一般不选用 能了解上尿路梗阻情况,不需要造影剂,不受肾功能改变的影响。适合于不适宜做静脉尿路造影检查的患者(如造影剂过敏,严重肾功能损害,儿童和孕妇等)7、放射性核素(可选择)不能直接显示泌尿系结石 显示泌尿系形态,提供肾脏血流灌注、肾功能、及泌尿梗阻情况等信息 对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值 评估体外冲击波对肾功能的影
5、响情况。诊断断实验室检查1、常规检查2、复杂性肾结石的尿液分析3、尿液采集方案4、检查结果评价结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多,且分析结果不很精确。治治疗一、肾绞痛的治疗 1、药物治疗 (1)、非甾体类抗炎镇痛药(双氯芬酸钠和吲哚美辛)(2)阿片类镇痛药(哌替啶、曲马多)(3)、解痉药 M胆碱受体阻断剂(阿托品、654-2)黄体酮 钙阻滞剂 受体阻滞剂(坦索罗辛)对首次发作的肾绞痛的治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物。吗啡和 其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起合用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时,可给予双氯芬酸钠栓或片剂5
6、0mg 2次/日,3-10天。治治疗一、肾绞痛的治疗 2、外科治疗:当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,应考虑外科治疗措施 体外冲击波碎石治疗(ESWL)输尿管内放置支架,还可以配合ESWL 治 疗 经输尿管镜碎石取石治疗 经皮肾造瘘引流术治治疗二、排石疗法 1、排石疗法的适应症:结石直径6mm 结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻,停留部位少于2周。特殊成分的结石,对尿酸结石、胱氨酸结石推荐排石疗法。腔镜碎石及ESWL后辅助治疗治治疗二、排石疗法 每日饮水2000-3000ML 肛塞双氯芬酸钠栓(推荐级别A)口服受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂(推荐级别B)中医中药
7、溶石疗法(推荐用于尿酸结石及胱氨酸结石)适度运动。肾结石的治石的治疗三、肾结石的治疗 1、治疗选择 直径小于或等于20mm,或表面积小于或等于300mm2 的小结石,ESWL是其标准治疗方法。直径大于20mm首选PNL或PNL+ESWL 巨大肾结石推荐PNL 尿酸结石首选溶石药物肾结石的治石的治疗2、体外冲击波碎石术 (1)、结石的大小 20mm的肾结石应首选ESWL治疗;20mm的肾结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL,若单用ESWL治疗,建议在ESWL以前插入双J管,结石越大,需要再次治疗的可能性就越大。(2)、结石的位置 肾盂结石容易粉碎,肾中盏和肾上盏结石的疗效好于肾下盏 (
8、3)、结石的成分 磷酸氨镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙结石和胱氨酸结石交难粉碎 尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL (4)、解剖异常 马蹄肾、异位肾和移植肾结石等 (5)、ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐治疗次数不超过3-5次,间隔时间以10-14天为宜。肾结石的治石的治疗2、体外冲击波碎石术-禁忌症 孕妇 不能纠正的出血性疾病 结石以下尿路有梗阻 严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭 严重心率失常 泌尿系活动性结核肾结石的治石的治疗3、经皮肾镜取石术-适应症 所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5CM的大结石,或因息肉包裹及输尿管迂曲 ESWL无效
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