肝破裂护理查房.pptx
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1、肝破裂护理查房肝破裂相关知识肝破裂相关知识定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则4肝肝 脏脏 解解 剖剖定定 义义 肝破裂肝破裂(liver rupture):(liver rupture):占各种腹部损伤得占各种腹部损伤得15%-20%,15%-20%,右肝破裂较左肝多见。多右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面肝脏位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓受胸廓和膈肌保护和膈肌保护,一般不易损伤一般不易损伤,但由于肝脏质地但由于肝脏质地脆弱脆弱,血管丰富血管
2、丰富,而且被周围得韧带固定而且被周围得韧带固定,因因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时裂出血。在肝脏因病变而肿大时,受外力作受外力作用时更易受伤。用时更易受伤。肝损伤后常有严重得出血性休克肝损伤后常有严重得出血性休克,并因胆汁漏并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤得分级方法关于肝损伤得分级方法,目前尚无统一标准。目前尚无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法年美国创伤外科协会提出如下分级法:级级:血肿血肿:包膜下包膜下,10%,10%
3、表面面积表面面积 裂伤裂伤:包膜撕裂包膜撕裂,实质裂伤深度实质裂伤深度1cm1cm 级级:血肿血肿:包膜下包膜下,10%-50%,10%-50%表面面积表面面积,血肿直径血肿直径10cm10cm 裂伤裂伤:包膜撕裂包膜撕裂,实质深度实质深度1-3cm,1-3cm,长度长度10cm50%,50%表面面积表面面积;包膜下血肿破裂伴活动包膜下血肿破裂伴活动 性出血性出血;实质内实质内10cm10cm或仍在扩张或仍在扩张;裂伤深度裂伤深度3cm3cm 级级:血肿血肿:实质内血肿破裂伴活动性出血实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤裂伤:实质破裂实质破裂,50%,50%,50%肝叶受累肝叶受累 血管血管:近肝
4、静脉损伤近肝静脉损伤,即肝后下腔静脉即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级级:血管血管:肝撕脱。肝撕脱。级:肝裂级:肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级:伤及级:伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤:伤及区伤:伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用得损伤分级法国内常用通常采用得损伤分级法:2017-07-12肝外伤得病理分类肝外伤得病理分类 肝破裂肝破裂:肝包膜和实质均裂伤肝包膜和实质均裂伤包膜下血肿包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整实质裂伤但包膜完整中央型裂伤中央型裂
5、伤:深部实质裂伤深部实质裂伤,可伴有或无包可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂得膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂得可能可能,但中央型肝破裂则更易发展为继发性但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿肝脓肿2017-07-12临床表现临床表现1 1、失血性休克、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克就是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡得血压骤降等。休克就是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡得主要原因。主要原因。2 2、腹膜炎、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、
6、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌,可呈现右上腹、右下腹痛及右可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀,移动性浊音。肝包移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征,仅有肝浊音界增大。仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠、血液经胆道进入十二指肠,可出现呕血或黑便。可出现呕血或黑便。知识链接知识链接休克指数休克指数休克指数休克指数:脉率脉率/收缩压收缩压=
7、0=0、5 5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20%休克指数休克指数11失血失血20%20%30%,30%,轻度休克轻度休克 休克指数休克指数11休克休克 1 1、5 5 严重休克严重休克,失血量失血量30%30%50%50%2 2 重度休克重度休克,失血量失血量 50%50%辅助检查辅助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降显下降,白细胞计白细胞计数可有不同程度数可有不同程度升高升高诊断肝破裂得诊断肝破裂得首选方法首选方法CTCT检查
8、检查确定就是否确定就是否存在骨折存在骨折确定肝脏确定肝脏包膜就是包膜就是否完整、否完整、大小形态大小形态结构就是结构就是否正常、否正常、有无出血有无出血及渗出及渗出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别就是有多处伤以上。特别就是有多处伤而腹部体征尚不够明显时而腹部体征尚不够明显时,腹腔穿刺可帮助腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血得诊断。如能抽出不凝固得作出腹腔内出血得诊断。如能抽出不凝固得血液血液,即为阳性。即为阳性。治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗(为主)(为主)处理处理非手术治疗非手术治疗大家学习辛苦了,还是要坚持继续保持安静继续保持安静手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。
9、v原则就是彻底清创、确切止血原则就是彻底清创、确切止血,消除胆汁溢漏和建立通畅得消除胆汁溢漏和建立通畅得引流。引流。v对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者,可将损伤得肝组织做整块可将损伤得肝组织做整块切除或肝叶切除术切除或肝叶切除术,但应尽量保留健康得肝组织。但应尽量保留健康得肝组织。v出现以下情况时应及时手术出现以下情况时应及时手术:1 1、失血量超过全身血容量得、失血量超过全身血容量得40%;40%;2 2、循环复苏后又继续出血、循环复苏后又继续出血;3 3、伴有其她脏器损伤、伴有其她脏器损伤;4 4、非手术治疗过程中、非手术治疗过程中,一旦出现病情变化一旦出现病情变化
10、,如血压不稳定、心如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重率加快、腹胀和腹膜刺激征加重,应立即改行手术治疗。应立即改行手术治疗。非手术治疗得指征非手术治疗得指征入院时患者神志清楚入院时患者神志清楚,能正确回答医生提出得问题能正确回答医生提出得问题和配合进行体格检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定血液动力学稳定,收缩压在收缩压在90mmHg以上以上,脉率低脉率低于于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度),生命生命体征平稳。体征平稳。未发现其她内脏合并伤。未发现其她内脏合并伤。护理要点护理要点2017-07-121 1
11、、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理病史汇报病史汇报患儿李美辰患儿李美辰,女女,1 1岁岁7 7月月,汉族汉族,阜阳市颍上县建阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队颍乡顶楼村于海队,2017-07-04 3:00 2017-07-04 3:00 因因“肝破肝破裂修补术后裂修补术后2 2小时小时”入院。入院。初步
12、诊断初步诊断:1、肝破裂修补术后、肝破裂修补术后、2、失血性休克、失血性休克、3、面部面部挫伤挫伤 病史陈述者:患儿奶奶病史汇报病史汇报现病史现病史:患儿昨日下午患儿昨日下午5 5时许在家不慎于时许在家不慎于2 2楼楼梯楼楼梯间窗口坠落间窗口坠落,后家属急至我院普外科就诊后家属急至我院普外科就诊,诊断诊断为为1 1、创伤性肝破裂创伤性肝破裂2 2、失血性休克失血性休克3 3、面部挫面部挫伤伤,急诊予行肝破裂修补术急诊予行肝破裂修补术,术后为进一步监护术后为进一步监护患儿患儿,遂转至我科。患儿入院时为药眠状态遂转至我科。患儿入院时为药眠状态,无无发热、无抽搐、无大小便失禁。发热、无抽搐、无大小便
13、失禁。病史汇报病史汇报既往史既往史:平素身体健康平素身体健康,否认有药物过敏史否认有药物过敏史,肝破肝破裂修补术中输血裂修补术中输血4U4U,否认传染病接触史。否认传染病接触史。个人史个人史:第第2 2胎第胎第2 2产产,足月平产足月平产,无产伤窒息史。无产伤窒息史。母乳喂养母乳喂养,加辅食时间不详加辅食时间不详,开始普食时间不详开始普食时间不详,5-65-6月会坐月会坐,1111月独走月独走,生长发育与同龄人相符生长发育与同龄人相符,已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎脊髓灰质炎病史汇报病史汇报家族史家族史:父母体键父母体键,非近亲结婚非
14、近亲结婚,否认家族性遗传否认家族性遗传病史。病史。体格检查体格检查:T T:3636、33,P P:138138次次/分分,R R:3232次次/分分,BPBP:110/60mmHg,110/60mmHg,体重体重:11Kg11Kg;神志模糊神志模糊,精神差精神差,药眠状态药眠状态,营养良好营养良好,前囟闭合前囟闭合,面部多处软组面部多处软组织挫伤织挫伤,额部一约额部一约1*1cm1*1cm缝合伤口缝合伤口,右眼睑水肿右眼睑水肿,双肺呼吸音粗糙双肺呼吸音粗糙,右侧上腹部手术切口纱布覆右侧上腹部手术切口纱布覆盖中盖中,无渗出无渗出,四肢肌张力可。四肢肌张力可。病史汇报病史汇报诊疗计划诊疗计划:1
15、 1、病情评估病情评估,患儿系肝破裂修补术后患儿系肝破裂修补术后,随时有再次出血可能随时有再次出血可能,必要时需再次剖腹探查。必要时需再次剖腹探查。2 2、病重病重,特级护理特级护理,禁食禁食,胃肠减压胃肠减压,留置导尿留置导尿,鼻鼻导管吸氧导管吸氧1-2L/min,1-2L/min,记记24h24h尿量尿量,记记24h24h引流量引流量,腹腔引管护理腹腔引管护理,心电、血压、呼吸、血糖、血心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理氧、血氧饱和度监测等处理,予头孢唑肟预防予头孢唑肟预防抗感染抗感染,补液支持等对症治疗。补液支持等对症治疗。3 3、完善相关检查。完善相关检查。4 4、向患
16、儿家长告知病情及诊疗方案。向患儿家长告知病情及诊疗方案。病史汇报病史汇报2017-07-04 09:00 2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出患儿腹腔引流管引出10ml10ml血血性液体性液体,神志清楚神志清楚,前囟平软前囟平软,皮肤弹性差皮肤弹性差,四肢四肢末梢稍凉末梢稍凉,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s,3s,急查血示转急查血示转氨酶明显升高氨酶明显升高,肌酸激酶同工酶明显升高肌酸激酶同工酶明显升高,遵医遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝,维生素维生素C C营养心营养心肌肌,补液扩容补液扩容,营养支持对症治疗。营养支持对症治疗。2017-07
17、-04 11:00 2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液患儿腹腔引流出少量血性液体体,血压血压108/76mmHg,108/76mmHg,氧饱正常氧饱正常,遵医嘱予血凝遵医嘱予血凝酶针静注止血。酶针静注止血。病史汇报病史汇报2017-07-04 11:30 2017-07-04 11:30 患儿尿量少患儿尿量少,体温正常体温正常,血压血压正常正常,心音有力心音有力,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s3s,查凝查凝血功能血功能,纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低,遵医嘱予输血浆补充遵医嘱予输血浆补充血容量、凝血因子。血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 201
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