病程记录.doc
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1、襄 汾 县 中 医 院姓名:高鹏云 科别:普外科 床号:106-1 住院号:2497 病 程 记 录2012-03-23 10:00 首次病程记录患者:高鹏云,男,49岁,主因:突发性上腹部剧痛伴恶心、呕吐5小时于2012-03-23门诊入院。门诊入院。一、本病例特点:1.病史:患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,后波及全腹,持续加重,并伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,来诊,B超示:胆囊结石 腹腔少量积液,门诊以上消化道穿孔?收入院。自发病以来,未进饮食,二便正常。2.症见:患者表情痛苦,呻吟护腹,面色晄白,呼吸急促,脉弦数。3.查体T:36.9 P:80次分 R:20次分 BP:1
2、44 /78mmhg发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦病貌,被迫体位,扶入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及病理性增大;头颅五官未见异常;颈软无抗,气管居中,甲状腺不大;双侧胸廓对称,呼吸运动一致,叩诊呈轻音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区闻及病理性杂音;腹部见专科检查;前后二阴未查;脊柱呈生理弯曲,无压痛及叩击痛,四肢活动自如;生理反射存在,病理反射未引出。4. 专科检查:腹平坦,未见胃肠型,肝脾未及,全腹肌紧张,呈板状腹,压痛阳性,反跳痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。二、辅助检查:1.血常规:WBC:17.5*109/L L:
3、6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:182*109/L2B超:腹腔少量积液 胆囊结石3凝血系列:正常4心电图:窦性心律 心电图大致正常 5.腹透:上消化道穿孔?三、中医辨病辩证依据:本病多因饮食不节,劳累过度,而伤及脾胃,情志不和使肝失调达而横逆于胃,因而导致胃肠道功能紊乱,致使脾胃宿疾更趋严重,胃内有形之物流于腹腔,乃致中焦之气机突然闭塞,闭塞不通则痛,故见腹部剧痛,气闭于内,阳气不能伸布,则见面色晄白,四肢厥冷,许出气促,脉弦数;由于病在胃肠,因脾气不运,胃失和降,胃气上逆则有恶心、呕吐。中医鉴别诊断:本病应与肠痈相鉴别。四、西医诊断依据: 1.病史:患者于5小时前无明
4、显诱因突然出现上腹部疼痛,后波及全腹,持续加重,并伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,来诊 2.专科检查:腹平坦,未见胃肠型,肝脾未及,全腹肌紧张,呈板状腹,压痛阳性,反跳痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。 3.辅助检查:1.血常规:WBC:17.5*109/L L:6.1% N:90.6% HGB:172g/L PLT:182*109/L 2B超:腹腔少量积液 胆囊结石 3凝血系列:正常 4心电图:窦性心律 心电图大致正常 5.腹透:上消化道穿孔?西医鉴别诊断: 急性阑尾炎:表现为转移性右下腹疼痛,可伴发热、恶心、呕吐等症,以右下腹痛为主,化脓穿孔后腹膜刺激征明显,本病可排除。五、初步诊断:中
5、医诊断:胃烷痛 气滞血瘀 西医诊断:泛发性腹膜炎 上消化道穿孔 六、诊疗计划: 1 普外科护理2完善各项辅助检查,积极术前准备,胃肠减压3急行剖腹探查穿孔修补术4术后抗炎、制酸、对症治疗5中药辅助治疗 2012-3-23 10:30刘林虎主治医师查房患者各项术前检查已做,无明显手术禁忌症,刘林虎主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,后波及全腹,持续加重,并伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,来诊,B超示:胆囊结石 腹腔少量积液,门诊以上消化道穿孔?收入院。自发病以来,未进饮食,二便正常。(1) 根据患者病史及辅助检查,诊断:上消化道穿孔,诊断明
6、确。(2) 本病治疗以手术治疗为主,术后辅以抗炎、制酸及对症治疗。(3) 完善各项辅助检查,术前准备,急拟行剖腹探查穿孔修补术。2012-03-23 10:35 术前小结患者:高鹏云,男,49岁,山西省襄汾县籍,农民一、简要病情:1.病史:患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,后波及全腹,持续加重,并伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,来诊,B超示:胆囊结石 腹腔少量积液,门诊以上消化道穿孔?收入院。自发病以来,未进饮食,二便正常。2.体征:腹平坦,未见胃肠型,肝脾未及,全腹肌紧张,呈板状腹,压痛阳性,反跳痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。3.辅助检查:.辅助检查:1.血常规:WBC:17
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