后交叉韧带pcl重建科里讲课.pptx

LOGOPCLPCL重建重建重建重建PCL 概况概况 PCL起自：髁间凹，股骨内髁起自：髁间凹，股骨内髁 PCL止点：胫骨近端后侧面、胫骨止点：胫骨近端后侧面、胫骨内外髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方内外髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关节面约的关节面约1CM 损伤机制损伤机制:一般由于过度伸膝或者屈一般由于过度伸膝或者屈膝时前方的暴力引起，很少产生不稳定膝时前方的暴力引起，很少产生不稳定症状症状,但会有上下楼梯、上下坡及下蹲时但会有上下楼梯、上下坡及下蹲时乏力乏力 PCL平均长度平均长度32-38mm，横截面，横截面31.2mm2，是是ACL的的1.5倍。倍。PCL的作用的作用 提供限制胫骨向后滑移的提供限制胫骨向后滑移的95%的限制的限制力，同时具有控制胫骨旋转和内翻的作力，同时具有控制胫骨旋转和内翻的作用。用。Pcl损伤后会引起膝关节的后向不损伤后会引起膝关节的后向不稳和旋转不稳定，严重影响膝关节功能。稳和旋转不稳定，严重影响膝关节功能。PCL可分为两束：可分为两束：AL（前外束），（前外束），PM（后（后内束）内束）。前束位于外侧，屈膝时候紧张，。前束位于外侧，屈膝时候紧张，后束位于内侧，伸膝时紧张后束位于内侧，伸膝时紧张 PCL近侧部分是为关节内结构近侧部分是为关节内结构 远侧部分为关节外结构远侧部分为关节外结构 靠近股骨的靠近股骨的1/3被滑膜从四周包绕，中、被滑膜从四周包绕，中、远远1/3的前侧面（腹侧）被滑膜覆盖。的前侧面（腹侧）被滑膜覆盖。PCL的营养主要来自关节囊的血供。的营养主要来自关节囊的血供。PCL中、远中、远1/3实质部断裂后有很强的自愈实质部断裂后有很强的自愈能力。能力。PCL断裂常见受伤机制断裂常见受伤机制1.全屈损伤全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关最常见，伤者跳起后膝关节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过位，超过PCL极限便断裂。极限便断裂。2.直接应直接应力损伤力损伤3.过伸损伤过伸损伤多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血管损伤神经血管损伤临床表现临床表现1、病史：有强大的暴力外伤史。、病史：有强大的暴力外伤史。2、症状：、症状：（1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。关节松弛，失去原有的稳定性。（2）膝关节明显肿胀，关节内积血，）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛，活动功能丧失。疼痛，活动功能丧失。3 查体查体（1）后抽屉试验阳性）后抽屉试验阳性（2）后拉赫曼实验阳性）后拉赫曼实验阳性（3）胫骨结节塌陷）胫骨结节塌陷（4）胫骨外旋试验）胫骨外旋试验 后抽屉试验在进行后抽屉试验时病人仰卧位，屈膝在进行后抽屉试验时病人仰卧位，屈膝90；检；检查者坐于患者足上，使其固定在台上。在胫骨查者坐于患者足上，使其固定在台上。在胫骨近端施加向后的作用力，此作用力大小与前抽近端施加向后的作用力，此作用力大小与前抽屉试验中的相似，但屉试验中的相似，但方向相反方向相反。当与正常胫骨。当与正常胫骨相比，若有胫骨在股骨上的后移则证实有后方相比，若有胫骨在股骨上的后移则证实有后方不稳。有时很难辨别胫骨完整是向前移位太多不稳。有时很难辨别胫骨完整是向前移位太多还是向后异常移动得太多，仔细注意中立位或还是向后异常移动得太多，仔细注意中立位或无应力的复位点可防止错误判断。将双膝放在无应力的复位点可防止错误判断。将双膝放在后抽屉试验的位置上，拇指置于双膝关节的前后抽屉试验的位置上，拇指置于双膝关节的前内间隙处。相对于股骨内髁，若内间隙处。相对于股骨内髁，若内侧胫骨平台内侧胫骨平台失去正常失去正常1cm的台阶状前凸的台阶状前凸，则提示有后交叉，则提示有后交叉韧带撕裂韧带撕裂 胫骨结节塌陷（Sag sign）胫骨外旋试验胫骨外旋试验 为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30和和90时测定胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰时测定胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰卧位或俯卧位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。卧位或俯卧位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节屈曲角度下，用力外旋足部，测定足在选定的膝关节屈曲角度下，用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧小腿比较。相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧小腿比较。通过足大腿角来测量外旋角度。此外，可触摸胫骨通过足大腿角来测量外旋角度。此外，可触摸胫骨平台判定其与股骨髁的相对位置，这样可判定外旋是平台判定其与股骨髁的相对位置，这样可判定外旋是由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还是内侧平由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还是内侧平台向前移动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相差台向前移动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相差10可认为是病理现象。可认为是病理现象。屈膝屈膝30时与对侧比较，外旋时与对侧比较，外旋增加大于增加大于10，但在，但在90时无此表现，提示为单纯后外时无此表现，提示为单纯后外侧角损伤。与对侧膝关节相比，屈曲侧角损伤。与对侧膝关节相比，屈曲30和屈曲和屈曲90时时外旋角度均增加超过外旋角度均增加超过10，则提示后交叉韧带和后外侧，则提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。角均受损伤。1.外旋角度加大外旋角度加大10度即异常度即异常2.30度（度（+）后外角损伤）后外角损伤3.30+90度（度（+）后外角和）后外角和PCL均损伤均损伤PCL重建方法 经胫骨隧道技术（经胫骨隧道技术（transtibial technique)PCL重建的传统技术重建的传统技术 胫骨嵌入技术（胫骨嵌入技术（tibial inlay technique)手术体位较难摆放，后侧切口可能造成副手术体位较难摆放，后侧切口可能造成副损伤损伤 双束重建双束重建 理论上重现前内侧束和后外侧束，近理论上重现前内侧束和后外侧束，近期临床效果满意，但是远期临床效果，特期临床效果满意，但是远期临床效果，特别是与单束的临床效果比较有待观察。别是与单束的临床效果比较有待观察。PCL 重建手术重建手术 注注 意意 要要 点点 异体韧带的准备或取移植物的手术异体韧带的准备或取移植物的手术 胫骨隧道准备胫骨隧道准备 股骨股骨 PCL定位定位 股骨隧道准备股骨隧道准备固固 定定 方方 式式钛金属界面螺钉钛金属界面螺钉 可吸收固定螺钉可吸收固定螺钉后路开放胫骨镶嵌（后路开放胫骨镶嵌（Inlay）技术）技术Tunnel ReconstructionInlay ReconstructionKiller Turn-致命拐角致命拐角 股骨隧道边缘对移植物的磨损作用称为“actue angel effect（锐角效应）”Pcl重建后康复计划重建后康复计划一一.术后即刻术后即刻-术后术后1周的康复周的康复:术后即刻用支具将膝关节固定在屈膝术后即刻用支具将膝关节固定在屈膝30的位置的位置术后不做直抬腿练习，以防止在抬高患肢的过程术后不做直抬腿练习，以防止在抬高患肢的过程中胫骨的异常后移倾向会牵拉重建的中胫骨的异常后移倾向会牵拉重建的 后交叉韧带后交叉韧带踝泵练习。从术后第一天就开始。方法如下：患踝泵练习。从术后第一天就开始。方法如下：患者卧床，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背者卧床，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复进行。每天要求至少做进行。每天要求至少做500个以上。个以上。术后第一天开始每天进行适量的股四头肌的收术后第一天开始每天进行适量的股四头肌的收缩、放松练习。方法：患者仰卧，反复进行大腿缩、放松练习。方法：患者仰卧，反复进行大腿肌肉收缩肌肉收缩5秒钟、再放松秒钟、再放松2秒的运动。每天秒的运动。每天3组，组，每组每组50次。双腿同时进行。次。双腿同时进行。术后术后4日内，不要求膝关节的屈伸活动。术后第日内，不要求膝关节的屈伸活动。术后第4天，可以去除加压伤口用的棉垫，此时可以第天，可以去除加压伤口用的棉垫，此时可以第一次屈膝练习到一次屈膝练习到45。练习完毕带上屈膝。练习完毕带上屈膝30的膝的膝关节支具。关节支具。辅助训练髋部和小腿部位的肌肉：做使髋关节辅助训练髋部和小腿部位的肌肉：做使髋关节屈曲（绑紧支具），后伸，外展，内收，少量即屈曲（绑紧支具），后伸，外展，内收，少量即可。可。扶双拐不负重下地行走。扶双拐不负重下地行走。健肢及双上肢的力量训练。健肢及双上肢的力量训练。在下肢运动和在床上放置的过程中，应该注在下肢运动和在床上放置的过程中，应该注意小腿的姿势和位置。一般在意小腿的姿势和位置。一般在腘腘窝处靠近小窝处靠近小腿位置放置软枕头，使小腿呈放松腿位置放置软枕头，使小腿呈放松30位摆放。位摆放。术后一周屈膝到术后一周屈膝到50即可即可，在，在20分钟内完成分钟内完成练习。练习完成后，带上支具，维持屈膝练习。练习完成后，带上支具，维持屈膝30度的位置。冰敷度的位置。冰敷20分。（每次治疗都要求用分。（每次治疗都要求用冰敷）冰敷）二二.术后术后2周周-6周的康复周的康复:继续以上练习。继续以上练习。术后术后2周屈膝到周屈膝到60。非负重下的膝关节。非负重下的膝关节 屈伸有利于消肿。支具范围调为屈伸有利于消肿。支具范围调为30-60 术后术后3周屈膝到周屈膝到70，伸直应该还差，伸直应该还差20 术后术后4周屈膝到周屈膝到80，伸膝差，伸膝差20。术后术后5周屈膝到周屈膝到90，伸膝差，伸膝差10。术后术后6周周,屈膝达到屈膝达到100。此时增加肌肉力量训练：。此时增加肌肉力量训练：a.膝关节用力下压，练习膝关节用力下压，练习腘腘绳肌的力量。可以在绳肌的力量。可以在腘腘窝处放窝处放 置直径为置直径为20厘米以上的软手纸卷，嘱患者用力下压纸卷。厘米以上的软手纸卷，嘱患者用力下压纸卷。每次每次20下，每天下，每天3组。组。b.负重练习的情况由治疗师自己掌握，其中要考虑到关节负重练习的情况由治疗师自己掌握，其中要考虑到关节积液量和病人能否控制关节的稳定性。在增加下肢负重的积液量和病人能否控制关节的稳定性。在增加下肢负重的时候要小心：膝部要放松，而且要维持好膝关节的稳定性。时候要小心：膝部要放松，而且要维持好膝关节的稳定性。但在术后但在术后8周前避免完全负重，即使患者没有疼痛，也最周前避免完全负重，即使患者没有疼痛，也最好只负重三分之一体重。（支具一定要绑紧）好只负重三分之一体重。（支具一定要绑紧）c.在术后在术后8周之内应该避免一切使膝关节膝关节受到剪力周之内应该避免一切使膝关节膝关节受到剪力的运动。的运动。三三.术后术后7周周-术后术后3个月个月:继续并加强以上练习。继续并加强以上练习。术后术后7周，还不要完全负重，伸直练习到还差周，还不要完全负重，伸直练习到还差5的水的水平。平。术后术后8周，应坚持每日练习膝关节伸直的练习。屈膝周，应坚持每日练习膝关节伸直的练习。屈膝可以练习到可以练习到120，开始练习治疗师保护下完全负重行走。，开始练习治疗师保护下完全负重行走。先练习重心左右转移，再练习前后转移。逐步过渡到向先练习重心左右转移，再练习前后转移。逐步过渡到向前迈步行走。行走时治疗师密切关注患者走路姿势，此前迈步行走。行走时治疗师密切关注患者走路姿势，此时患者膝关节还未完全伸直，且不建议完全伸直，部分时患者膝关节还未完全伸直，且不建议完全伸直，部分患者可能会出现幅度很小的跛行，告诉患者一定要慢走，患者可能会出现幅度很小的跛行，告诉患者一定要慢走，避免跛行，防止养成习惯难以纠正。避免跛行，防止养成习惯难以纠正。术后术后9周，屈膝周，屈膝130，伸膝基本接近正常。如果此时关节，伸膝基本接近正常。如果此时关节伸直困难应该按着下面两种方法之一练习：一是在足跟下伸直困难应该按着下面两种方法之一练习：一是在足跟下垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上一定重量，所压重量垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上一定重量，所压重量的大小以压上重量后的大小以压上重量后10分钟，膝关节能完全伸直为好。二分钟，膝关节能完全伸直为好。二是，患者脸朝下俯卧，将膝关节放在床边，脚上挂上重量，是，患者脸朝下俯卧，将膝关节放在床边，脚上挂上重量，练习伸直。重量太轻，练习练习伸直。重量太轻，练习20分钟后伸膝还达不到要求，分钟后伸膝还达不到要求，重量太重，练习不到重量太重，练习不到3-5分钟，患者就不能坚持，所以要分钟，患者就不能坚持，所以要对重量大小进行摸索，以练习对重量大小进行摸索，以练习20分钟，膝关节可以完全伸分钟，膝关节可以完全伸直为好。练习次数：每天一次就可。练习完伸膝后，不要直为好。练习次数：每天一次就可。练习完伸膝后，不要接着练习屈膝。例如，如果上午练习伸膝，应该下午再练接着练习屈膝。例如，如果上午练习伸膝，应该下午再练习屈膝。练习完伸膝后，也不要强迫自己在短时间内将膝习屈膝。练习完伸膝后，也不要强迫自己在短时间内将膝关节屈到自然角度，练习完伸直后让膝关节自然回到放松关节屈到自然角度，练习完伸直后让膝关节自然回到放松状态。状态。术后术后10周周-12周（即术后周（即术后3个月）膝关节屈曲个月）膝关节屈曲130以上，伸直以上，伸直0。（正常人膝关节用力伸直。（正常人膝关节用力伸直时会出现很小的负度角，此时不提倡治疗师时会出现很小的负度角，此时不提倡治疗师向患者交代，否则患者常常会自己自作主张向患者交代，否则患者常常会自己自作主张进行练习，可在进行练习，可在6个月时再向患者交代，并嘱个月时再向患者交代，并嘱患者不要过多练习，因此时新建韧带尚不牢患者不要过多练习，因此时新建韧带尚不牢固，易松弛。）固，易松弛。）四四.术后术后3个月个月-6个月个月：同术后同术后6周周-3个月的康复训练，更重视力量个月的康复训练，更重视力量和耐力的训练，具体方案应治疗师根据病人和耐力的训练，具体方案应治疗师根据病人情况而更改。情况而更改。肌肉力量训练肌肉力量训练反应性练习：可以进行加速练习、减速练习反应性练习：可以进行加速练习、减速练习和变向练习以恢复本来的协调运动能力。和变向练习以恢复本来的协调运动能力。整体练习：应该根据病人的情况不同由治疗整体练习：应该根据病人的情况不同由治疗师安排个性化的训练。师安排个性化的训练。五五.对于非运动员对于非运动员：康复训练应该在术后康复训练应该在术后4-6个月结束，我们建个月结束，我们建议，即使是非运动员，此时也应该继续进行议，即使是非运动员，此时也应该继续进行为期为期2-3周的适应各种活动的适应性训练。此周的适应各种活动的适应性训练。此后的肌肉功能的完全恢复训练应该在受过专后的肌肉功能的完全恢复训练应该在受过专门训练的康复治疗师那里进行。这样，大约门训练的康复治疗师那里进行。这样，大约需要一年时间，肌肉力量、神经支配能力和需要一年时间，肌肉力量、神经支配能力和协调能力科可以完全恢复。协调能力科可以完全恢复。六六.专门的体育运动前的适应性训练专门的体育运动前的适应性训练：对于专项运动员，需要进行运动能力的测试和一对于专项运动员，需要进行运动能力的测试和一些专门的训练。此方案应根据不同的运动项目来制些专门的训练。此方案应根据不同的运动项目来制定，而且要和队医、教练一起协商。定，而且要和队医、教练一起协商。七七.其他时间表其他时间表：术后术后8-10个月：跑步，游泳，网球，舞蹈等有氧个月：跑步，游泳，网球，舞蹈等有氧运动。运动。术后一年：球类运动和其他的剧烈体育运动。术后一年：球类运动和其他的剧烈体育运动。对于不同的个体的特殊情况，应该听从医生的具对于不同的个体的特殊情况，应该听从医生的具体指导。体指导。八八.对于有新建韧带松弛的情况对于有新建韧带松弛的情况早期如果控制不好伸直的时间和角度，容易造成早期如果控制不好伸直的时间和角度，容易造成新建韧带不同程度的松弛，如果治疗师一发现马上新建韧带不同程度的松弛，如果治疗师一发现马上嘱患者进行股四头肌训练，加强股四头肌肌力（训嘱患者进行股四头肌训练，加强股四头肌肌力（训练强度由治疗师和主治医协商根据患者情况拟定），练强度由治疗师和主治医协商根据患者情况拟定），使大腿前群肌肉肌力大于大腿后群肌肉肌力，这样使大腿前群肌肉肌力大于大腿后群肌肉肌力，这样能间接缓解日常生活中小腿自身重力对新建韧带造能间接缓解日常生活中小腿自身重力对新建韧带造成的剪切力，防止进一步拉松。成的剪切力，防止进一步拉松。再见！再见！