肾性贫血管理策略.ppt

乔修才制作乔修才制作主要内容主要内容提高中国CKD患者肾性贫血知晓率、诊断率和治疗率正确认识肾性贫血治疗靶目标提高CKD患者Hb检测频率早期应用EPO纠正CKD贫血低频率用药贯穿肾性贫血治疗始终肾性贫血的管理策略2乔修才制作KDOQI指南：从早期关注和治疗指南：从早期关注和治疗CKDCKD贫血贫血不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测检测Hb（1次次/年）年）200ng/ml血清TSAT20%CHr29pg/cell更显著升高更显著升高Hb更有效降低更有效降低ESA剂量剂量铁剂用量更少铁剂用量更少乔修才制作CKD贫血患者铁剂治疗SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。乔修才制作中国专家共识推荐早期应用中国专家共识推荐早期应用EPOEPO治疗贫血治疗贫血1.无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。2.在我国CKD透析患者中进行的临床试验结果证实，每2周1次静脉给药可以有效、平稳地纠正贫血。对于已经接受红细胞生成素治疗的CKD透析贫血患者，CERA每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内，且可能通过减少血红蛋白波动而使透析患者的长期预后获益。rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2012版）7乔修才制作早期应用早期应用EPOEPO可延迟患者进入透析的时间可延迟患者进入透析的时间Dis Manag.2007 Feb;10(1):37-458乔修才制作早期应用早期应用EPOEPO可降低住院率和输血风险可降低住院率和输血风险Clin J Am Soc Nephrol 5:882-888,20109乔修才制作ESA初始剂量-初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂量建议为每周50 100 IU/kg体质量，皮下或静脉给药CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6 g/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2 g/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。乔修才制作ESA剂量调整-有研究发现血红蛋白波动是CKD 5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20 IU/kg体质量，每周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。乔修才制作ESA抵抗的原因按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESA反应低下。ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。乔修才制作EPO治疗CKD贫血每周一次与每二周一次的随机对照临床研究1.3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究13乔修才制作研究背景及目的越来越多的临床医生使用EPO-QW或Q2W方案治疗CKD贫血，尽管理论上有证据支持此方案，但之前的研究由于观察期短或非随机或未设置TIW对照组，故均有缺陷。本研究采用随机对照(TIW vs.QW vs.Q2W)，主要观察目的是验证QW与Q2W延长给药间隔的方案不劣于TIW方案。Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.14乔修才制作试验设计随机、对照、多中心（全美国，77家中心）入组时间：2006.8-2008.2ITT人群：375人，全部为3-4期CKD患者(GFR15and60ml/min/1.73m2),随机分为TIW、QW与Q2W组观察周期：第一阶段，三组平行观察22weeks；第二阶段，TIW组转为QW方案观察期间每周检测Hb;为使Hb水平稳定在11-11.9g/dL,会调整EPO-剂量Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.乔修才制作试验设计50 iu/kg,TIW10,000 iu,QW20,000 iu,Q2WClin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.16乔修才制作入组患者基线Hb情况Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.17乔修才制作结果22周疗效Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.到第9周各组几乎所有的患者Hb水平升高1.0 g/dl到第23周各组平均最终Hb水平达到11-11.9 g/dl18乔修才制作结果44周疗效Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.19乔修才制作安全性副作用Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.20乔修才制作小 结QW和Q2W给予EPO治疗方案取得与TIW方案相似的疗效，确认了以往一些临床试验的研究结果，即延长EPO给药间隔可纠正CKD患者贫血并维持Hb水平，副作用没有增加与QW与Q2W组相比，减量和停用的情况在TIW组更加常见对于3-4期CKD患者，考虑到能够减少患者的注射次数、减少住院、减少医疗废物污染等因素，QW或Q2W延长给药间隔的治疗方案可以成为TIW的替代治疗方案Clin J Am Soc Nephrol 4:17311740,2009.21乔修才制作EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.22乔修才制作试验设计试验设计针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.23乔修才制作入组患者基线情况入组患者基线情况两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.24乔修才制作两组治疗两组治疗1212周后周后HbHb、HctHct无差异无差异Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.25乔修才制作两组患者治疗两组患者治疗1212周后血压无差异周后血压无差异Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.26乔修才制作Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.两组不良反应没有统计学差别两组不良反应没有统计学差别27乔修才制作 小小 结结 相同剂量每周1次使用EPO与每周多次的疗效和安全性相同；每周1次增加了患者的顺应性；减少护理时间和医疗费用。Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.28乔修才制作如何快速改善患者的依从性某患者，目前用促红素某患者，目前用促红素3000IU3000IU，每周注射，每周注射3 3次，次，每年需要注射每年需要注射162162次！次！如换成如换成10000IU10000IU每周每周1 1次注射，每年可减少次注射，每年可减少104104次注射，次注射，减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。5/2/202429乔修才制作某医院有透析患者某医院有透析患者200200人，每人减少人，每人减少104104次，每年减少注射次数次，每年减少注射次数2080020800次。次。全国全国2020万血透患者，万血透患者，2020万万*104104次次=20802080万次注射。万次注射。平均每次注射费用平均每次注射费用1 1元，每年节省注射费用元，每年节省注射费用20802080万元。万元。低频率用药的利益5/2/202430乔修才制作中国CKD患者队伍庞大，肾性贫血的发生率高，贫血导致的临床事件增多，需要得到关注。非透析CKD患者贫血的治疗率低，需要早期干预。中国目前接受治疗的CKD贫血患者Hb达标率低，生活质量及预后差。对CKD贫血患者采用提高诊断、治疗率，并早期、低频率应用EPO的治疗策略。总总 结结31乔修才制作谢谢您的聆听！32