中国急性缺血性脑卒中诊治指南201890349.ppt
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1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊治指南201820182021/3/29 星期一1背景2015.05中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015.10美国心脏/卒中学会2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新2015.04中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.03美国心脏/卒中学会2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南2021/3/29 星期一2中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018脑卒中急诊救治体系院前处理卒中单元急诊室处理急性期诊断与治疗2021/3/29 星期一301脑卒中急诊救治体系2021/3/29 星期一4脑卒中急诊救治体系急
2、性脑卒中诊疗是一项系系统工程工程推荐意见:(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,c级证据)(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)2021/3/29 星期一502院前处理2021/3/29 星期一6院前处理院前处理现场处理及运送处理气道、呼吸、循环问题心脏监护建立静脉通道吸氧评估有无低血糖迅速获取简要病史:症状开始时间、近期患病史、既往病史、近期用药史避免非低血糖患者输含糖液体过度降低
3、血压大量静脉输液尽快送至附近有条件的医院【全天进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件】院前脑卒中的识别 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视单眼或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛/呕吐意识障碍或抽搐2021/3/29 星期一703卒中单元2021/3/29 星期一8卒中单元 Stroke Unit Trialists Collaboration0rganised inpatient(stroke unit)care for strokeJ CDCochrane Database Syst Rev,2013,9:CD
4、000l97 DOI:101002CD000197pub3卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主,进行多学科合作,为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理,包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐,A级证据)2021/3/29 星期一904急诊室处理2021/3/29 星期一10急诊室处理Door-to-needle time,DNT推荐意见按诊断
5、流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑 CT等基本评估并开始治疗,有条件应尽量缩短DNT(I级推荐,B级证据)2021/3/29 星期一1105急性期诊断与治疗2021/3/29 星期一122021/3/29 星期一132021/3/29 星期一142021/3/29 星期一15病史和体征1病史采集:询问症状出现的时间最为重要,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征;血管及心脏病危险因素;用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统检查:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体
6、格检查和神经系统检查。3用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)。是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale,SSS)2021/3/29 星期一162021/3/29 星期一17脑病变与血管病变检查1脑病变检查:平扫CT、多模式CT:灌注CT、常规MRI、多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度
7、回波、磁敏感加权成像(SWI)等AHAASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血AHAASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者,推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者,进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗2血管病变检查:了解卒中发病机制及病因,指导选择治疗方法,但在起病早期,应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用检查包括颈动脉超声、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA等2021/3/29 星期一182021/3/29 星期一1
8、9实验室检查及选择所有患者都应做的检查:血糖、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数,包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)国际标准化 比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);氧饱和度可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平检测;妊娠试验;动脉血气分析(若怀疑缺氧);腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血 而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作);胸X线检查2021/3/29 星期一202021/3/29 星期一21诊断标准急性缺血性脑卒中诊断标准(1)急性起病(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损(3)影像学出现
9、责任病灶或症状/体征持续24h以上(4)排除非血管性病因(5)脑CTMRI排除脑出血 2021/3/29 星期一222021/3/29 星期一23病因分型当前国际广泛使用TOAST病因/发病机制分型,将缺血性脑卒中 分为:1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型 2021/3/29 星期一242021/3/29 星期一25第一步第一步第一步第一步第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步是否为脑卒中?排除非血管性疾病 卒中严重程度?采用神经功能评价量 表评估神经功能缺损程度 结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病
10、因分型是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证 诊断流程第五步第五步第五步第五步2021/3/29 星期一26诊断流程推荐意见:(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐,C级证据)(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T12DWI)检查(I级推荐,C级证据)(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐,C级证据),尽量缩短检查所需时间(I级推荐,C级证据)(4)应行心电图检查(I级推荐,C级证据),有条件时应持续心电监测(级推荐,C级证据)(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(1I
11、级推荐,C级证据)(6)在不影响溶栓或取栓的情况下,应行血管病变检查(级推荐,c级证据);必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是否进行血管内取栓(级推荐,A级证据)2021/3/29 星期一272021/3/29 星期一28一般处理(一)呼吸与吸氧:SpO294(二)心脏监测与心脏病变处理:心电图、心电监护24h或以上、避免或慎用增加心脏负担的药物(三)体温控制:38的患者应给予退热措施 2021/3/29 星期一29一般处理(四)血压控制:(1)24h内血压升高,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至200/110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动
12、脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者,血压180/100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准(3)卒中后病情稳定,若血压持续14090mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压:积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注09氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题2021/3/29 星期一30一般处理(五)血糖:(1)血糖超过10mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,可将高血糖患者血糖控制在7.
13、8 10mmolL(2)血糖低于33mmolL时,可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖2021/3/29 星期一312021/3/29 星期一32静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法特异性治疗2021/3/29 星期一33(一)改善脑血流1.静脉溶栓:推荐意见:(1)发病3h内(I级推荐,A级证据)和3-4.5h(I级推荐,B级证据)的患者,应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表2,3)严格筛选患者,尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗使用方法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中lO在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h,用药期间及
14、用药24h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐,A级证据)(2)发病在6h内,可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。使用方法:尿激酶100万150万IU,溶于生理盐水100200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者(表5)(级推荐,B级证据)(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少病死率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(级推荐,A级证据)2021/3/29 星期一34(一)改善脑血流1.静脉溶栓:(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管
15、内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(级推荐,B级证据)(5)静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(级推荐,B级证据)(6)不推荐在临床试验以外使用其 他溶栓药物(I级推荐,C级证据)(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I级推荐,A级证据),静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误,在DNT60min的时间内,尽可能缩短时间(8)静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,
16、包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I级推荐,B级证据)(9)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗,应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据),如果患者接受了血管内取栓治疗,应评估获益与风险后决定是否使用(级推荐,B级证据)2021/3/29 星期一35(一)改善脑血流1.静脉溶栓:表23h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现1.7或PT15s1548h内使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂,或各种实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数,ECT,TT或a因子活性测定等)16血糖2222mmolL1
17、7头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积13大脑中动脉供血区)2021/3/29 星期一38(一)改善脑血流1.静脉溶栓:表23h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证相对禁忌证(需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证,但并非绝对不能溶栓)1轻型非致残性卒中2症状迅速改善的卒中3惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4颅外段颈部动脉夹层5近2周内严重外伤(未伤及头颅)6近3个月内有心肌梗死史7孕产妇8痴呆9既往疾病遗留较重神经功能残疾lO未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(25分)2021/3/29 星期一40(一)改善脑血流1.静脉溶栓
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