慢阻肺急性加重及其处理课件.ppt
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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科Acute exacerbation of COPD 1.COPDCOPD急性加重期是指患者出急性加重期是指患者出现超越日常状况的持超越日常状况的持续恶化,化,并需改并需改变基基础COPDCOPD的常的常规用用药者,通常在疾病者,通常在疾病过程中,程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重,痰量增多,喘息加重,痰量增多,呈呈脓性或黏性或黏脓性,可伴性,可伴发热等炎症明等炎症明显加重的表加重的表现急性加重的概念急性加重的概念 2.急性加重的概
2、念急性加重的概念 急性加重影响急性加重影响COPDCOPD患者的生活患者的生活质量和量和预后后因高碳酸血症急性加重住院的患者,住院病死率因高碳酸血症急性加重住院的患者,住院病死率约为10%10%,其其长期期预后很差。在需要机械通气的患者,后很差。在需要机械通气的患者,1 1年的病死率年的病死率达到达到40%40%;而且在因;而且在因COPDCOPD加重住院以后的加重住院以后的3 3年内,全因病年内,全因病死率更高(达死率更高(达49%49%)高高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICUICU之前的之前的生活生活质量,是因急性加重住院量,是因急性加重住
3、院COPDCOPD患者病死率的重要危患者病死率的重要危险因因素素3.COPDCOPD急性急性发作危害作危害严重重AECOPD诸多危害多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件,常导致肺功能肺功能进行性下降行性下降,是病死率病死率和病残率升高和病残率升高、生活生活质量下降量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高,约1/3患者需住院治疗病死率高,院内病死率为3-4%3-4%,ICU病死率为24%24%预后差,入住ICU的COPD患者,出院后1年病死率率约为23-36%23-36%4.1 1 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 2 2 急性加重的急性加重的诊断和断和严重性
4、重性评价价3 3 院外治院外治疗4 4 住院治住院治疗COPDCOPD急性加重的急性加重的处理理 中国中国COPDCOPD指南指南5.引起引起COPDCOPD加重的最常加重的最常见原因是气管原因是气管-支气管感染,支气管感染,主要是病毒、主要是病毒、细菌的感染。菌的感染。部分病例加重的原因部分病例加重的原因难以确定,以确定,环境理化因素改境理化因素改变可能有作用可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓液、肺血栓栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPDCOPD急性急性发作的症状,需要仔作的症状,需要仔细鉴别确定急性加重的原因确
5、定急性加重的原因 6.The most common cause of an exacerbation are The most common cause of an exacerbation are infectioninfectionof the tracheobronchial tree and air pollution,of the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe but the cause of about one third of severe e
6、xacerbations exacerbations cannot be identified.cannot be identified.确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLDGOLD7.COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 螺旋螺旋CTCT、血管造影和血、血管造影和血浆D-D-二聚体二聚体检测在在诊断断COPDCOPD加重患者加重患者发生肺栓塞生肺栓塞时有重要作用,但核素通气灌注有重要作用,但核素通气灌注扫描在此描在此诊断价断价值不大不大低血低血压或高流量吸氧后或高流量吸氧后PaO2PaO2不能升至不能升至60 mm Hg60 mm Hg以上以上可能提示肺栓塞的存在,如果可能
7、提示肺栓塞的存在,如果临床上高度床上高度怀疑合并肺疑合并肺栓塞,栓塞,则应同同时处理理COPDCOPD和肺栓塞和肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因 8.肺栓塞与肺栓塞与COPDCOPD急性加重可以非常急性加重可以非常难以以鉴别,特,特别是在是在晚期晚期COPDCOPD;因;因为右心室肥大、肺右心室肥大、肺动脉增脉增宽,ECGECG改改变和胸片表和胸片表现,两者容易混淆。,两者容易混淆。COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLD 2009GOLD 2009年年 更新更新补充:在充:在严重需要住院的急性加重患重需要住院的急性加重患者,者,应
8、考考虑到肺栓塞的到肺栓塞的诊断,特断,特别是在肺栓塞是在肺栓塞验前概率前概率中度中度-高度的患者高度的患者9.肺栓塞可加重呼吸症状,例如呼吸困肺栓塞可加重呼吸症状,例如呼吸困难和胸痛,而和胸痛,而COPDCOPD患者患者由于多种因素(活由于多种因素(活动受限、炎症、合并症)受限、炎症、合并症)发生肺栓塞的危生肺栓塞的危险性高。但在性高。但在COPDCOPD加重病例中,肺栓塞的患病率尚不确定。加重病例中,肺栓塞的患病率尚不确定。RizkallahRizkallah等等进行了一行了一项系系统回回顾和和metameta分析,以确定在需要分析,以确定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDC
9、OPD加重患者中,文献加重患者中,文献报道的肺栓塞患道的肺栓塞患病率。作者病率。作者检索的文献只包括利用索的文献只包括利用CTCT扫描或肺描或肺动脉造影脉造影诊断断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest Chest 2009;135;786-7932009;135;786-793COPDCOPD患者合并肺栓塞背景患者合并肺栓塞背景资料料 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 10.确定急性加重的原因确定急性加重的原因 研究研究结果果检出文献出文献24072407篇,篇,5 5篇符合入篇符合入选标准(准(样本量本量550550例患者)例患者)总体上肺栓塞的患病率体上肺
10、栓塞的患病率为19.9%19.9%(95%CI 6.7%-33.0%)95%CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者患病率在住院患者为24.7%24.7%(95%CI 17.9%-31.4%,p=0.00195%CI 17.9%-31.4%,p=0.001)高于急高于急诊非住院患者(非住院患者(3.3%3.3%)就就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者,并未症状和体征在有和无肺栓塞的患者,并未显示差异示差异 研究研究结论4 4例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能会有肺人可能会有肺栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情加重病情较重需要住院的患
11、者,重需要住院的患者,应该考考虑到肺栓塞的到肺栓塞的诊断,特断,特别是在是在验前概率前概率为中高度的患者中高度的患者COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 背景背景资料料 Chest Chest 2009;135;786-7932009;135;786-79311.AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500 g/L和(或)和(或)DVT(+)D-二聚体二聚体CTPA 和(或)和(或)同位素肺通气同位素肺通气/灌注灌注扫描描PTE(-)PTE(+)查体、血常体、血常规、血气分析、血气分析双双侧上、下肢静脉上、下肢静脉B超超2006.62010.22006.62010.2住院患者住院患者卓婕
12、卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危症的危险因素因素.中国呼吸与危重中国呼吸与危重监护杂志志,2011;10(2):112-115,2011;10(2):112-115北京同仁医院北京同仁医院 AECOPDAECOPD合并肺栓塞合并肺栓塞临床分析床分析12.表表1 1 低氧血症低氧血症组和非低氧血症和非低氧血症组患者一般患者一般临床床资料料项目目低氧血症低氧血症组(n=84)非低氧血症非低氧血症组(n=198)男男/女(例)女(例)67/17153/45年年龄(岁)7310759白白细胞(胞(109/L)1
13、0.21.1*0.80.73D-二聚体二聚体(g/L)792.9103.1*485.287.7FEV1%pred(%)567*6311PaO2(kPa)7.11.3*8.91.5合并其他疾病合并其他疾病 高血高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病27(32%)21(25%)23(27%)73(37%)51(26%)52(27%)临床特征床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛21(25%)5(6%)5(6%)*51(26%)10(5%)0(0%)D-二聚体二聚体500 g/L52(62%)*97(49%)13.表表2 2 低氧血症低氧血症组和非低氧血症和非低氧血症组患者患者VTEVTE发生情况
14、生情况 例(例(%)项目目低氧血症低氧血症组(n=84)非低氧血症非低氧血症组(n=198)DVT16(19.1%)*1(0.5%)PTE3(3.6%)*0(0%)VTE发生率生率16(19.1%)*1(0.5%)两两组VTE总发生率生率 17/282(6%)多元回多元回归分析,分析,PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg与与VTEVTE明明显相关相关 (r r=0.83=0.83,P P=0.028=0.028)卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危症的危险因素因素.中国呼吸与危重中国呼吸与
15、危重监护杂志志,2011;10(2):112-115,2011;10(2):112-11514.10%-30%10%-30%的明的明显为COPDCOPD急性加重的患者急性加重的患者对治治疗无反无反应。在在这些患者些患者应重新重新评估其他可加重症状或貌似估其他可加重症状或貌似AECOPDAECOPD的疾病,包括肺炎、的疾病,包括肺炎、CHFCHF、气胸、胸腔、气胸、胸腔积液、肺栓塞、液、肺栓塞、心律失常心律失常其他疾病的其他疾病的鉴别 血清血清BNPBNP(brain-type natriuretic peptide)brain-type natriuretic peptide)与其他与其他临床
16、床资料一起,可料一起,可发现继发于于CHFCHF的急性呼吸困的急性呼吸困难,可将其,可将其与与COPDCOPD加重加重鉴别开来开来GOLDGOLD确定急性加重的原因确定急性加重的原因 15.COPDCOPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加咳嗽加剧、痰量增加、痰液、痰量增加、痰液颜色和色和(或或)黏度改黏度改变以及以及发热等。此外亦可出等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。抑郁和精神紊乱等症状。当患者出当患者出现运运动耐力下降、耐力下降、发热和和(或或)胸部影像异常胸部影像异常时可能可能
17、为COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示性痰常提示细菌感染菌感染急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价16.与加重前的病史、症状、体征、肺功能与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、定、动脉血气脉血气检测和其他和其他实验室室检查指指标进行比行比较,对判断判断COPDCOPD加加重的重的严重程度甚重程度甚为重要重要本次加重期肺功能和本次加重期肺功能和动脉血气脉血气结果与既往果与既往对比可提供极比可提供极为重要的信息,重要的信息,这些指些指标的急性改的急性改变较其其绝对值更重要更重要对于于严重重COPDCOPD患者,神志患
18、者,神志变化是病情化是病情恶化和危重的指化和危重的指标,一旦出一旦出现需及需及时送医院救治。送医院救治。急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价17.急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价动脉血气分析脉血气分析静息状静息状态下在海平面呼吸空气条件下,下在海平面呼吸空气条件下,PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg和和(或或)SaO)SaO2 29090,提示呼吸衰竭;,提示呼吸衰竭;如如PaOPaO2 2 50 mm Hg 70 mmHg 70 mmHg,pH7.30pH7.30提示病情危重,需提示病情危重,需进行行严密密监护或入住或入住ICUICU行无行无创或有或有
19、创机械通气治机械通气治疗 18.院外治院外治疗 对于于COPDCOPD加重早期,病情加重早期,病情较轻的患者可以在院外治的患者可以在院外治疗但需注意病情但需注意病情变化,及化,及时决定送医院治决定送医院治疗的的时机机院外治院外治疗包括适当增加以往所用包括适当增加以往所用支气管舒支气管舒张剂的的剂量量及及频度。若未曾使用抗胆碱度。若未曾使用抗胆碱药物,可以用异丙托溴胺物,可以用异丙托溴胺或或噻托溴胺吸入治托溴胺吸入治疗,直至病情,直至病情缓解。解。对更更严重的病重的病例,可例,可给予数天予数天较大大剂量的量的雾化治化治疗;沙丁胺醇沙丁胺醇2500g2500g、异丙托溴、异丙托溴铵500g500g
20、、或沙丁胺醇、或沙丁胺醇1000g1000g+异丙托溴异丙托溴铵250250500g500g雾化吸入,化吸入,2 24 4次次/d/d19.院外治院外治疗 全身全身糖皮糖皮质激素激素对加重期治加重期治疗有益,可促有益,可促进病情病情缓解解 和肺功能的恢复。和肺功能的恢复。如患者的基如患者的基础 FEV150FEV150预计值,除支气管舒,除支气管舒张剂外外可考可考虑口服激素:口服激素:泼尼松尼松龙 303040 mg/d40 mg/d,连用用101014 d14 dCOPDCOPD症状加重,特症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈是咳嗽痰量增多并呈脓性性时应积极极给予抗生素治予抗生素治疗。抗生素。抗
21、生素选择应依据患者肺功能依据患者肺功能及常及常见的致病菌,的致病菌,结合患者所在地区致病菌及耐合患者所在地区致病菌及耐药流流行情况,行情况,选择敏感抗生素敏感抗生素20.AECOPDAECOPD处理流程理流程给予或增加支气管舒张剂,并考虑应用抗生素 数小时内进行评估病情没有缓解或改善症状、体征缓解或改善继续治疗,如有可能,药物减量考虑长期药物治疗加用口服糖皮质激素数小时内再评估症状、体征继续恶化住院治疗院外治院外治疗GOLD 201321.(1)(1)症状症状显著加著加剧,如突然出,如突然出现的静息状况下呼吸困的静息状况下呼吸困难(2)(2)出出现新的体征或原有体征加重新的体征或原有体征加重(
22、如如发绀、外周水、外周水肿)(3)(3)新近新近发生的心律失常;生的心律失常;(4)(4)有有严重的伴随疾病重的伴随疾病(5)(5)初始治初始治疗方案失方案失败(6)(6)高高龄COPDCOPD患者的急性加重;患者的急性加重;(7)(7)诊断不明确断不明确(8)(8)院外治院外治疗条件欠佳或治条件欠佳或治疗不力不力住院治住院治疗 COPDCOPD急性加重到医院就急性加重到医院就诊或住院治或住院治疗的指征的指征22.(1)(1)严重呼吸困重呼吸困难且且对初始治初始治疗反反应不佳不佳(2)(2)精神障碍,嗜睡,昏迷;精神障碍,嗜睡,昏迷;(3)(3)经氧氧疗和无和无创性正性正压通气通气(NIPPV
23、)(NIPPV)后,低氧血症后,低氧血症 (PaO250mm Hg)(PaO270mmHg)(PaCO270mmHg)无无缓解甚至有解甚至有恶化,化,和和(或或)严重呼吸性酸中毒重呼吸性酸中毒(pH7.30)(pH60 mmHg60 mmHg或或SaOSaO2 29090)。但吸入氧但吸入氧浓度不宜度不宜过高,需注意可能高,需注意可能发生生COCO2 2潴留及呼酸潴留及呼酸给氧途径包括鼻氧途径包括鼻导管或管或VenturiVenturi面罩,其中面罩,其中VenturiVenturi面罩更面罩更 能精确地能精确地调节吸入氧吸入氧浓度度氧氧疗30 min30 min后后应复复查动脉血气,以确脉血
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