[教育]运动慢性损伤与畸形.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Chronic Trauma of Locomotion System,运动系统慢性损伤,运动系统慢性损伤的解剖基础,概 论,1.,慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见,2.,骨、关节,肌、肌腱、韧带,筋膜、滑囊,慢性损害,临床症状,血管、神经,长期,姿势,局部产生,代偿,人体 反复,职业动作,持续应力 组织,轻损,超代偿,累积,慢损 肥大,增生 迁延,3.,发病过程,慢性应力 退变 适应能力下降,局部畸形,注意力不集中,技术不熟练,姿势不准确 应力集中,疲劳,5.,防治并重,4.,病因,分 类,1),软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊,2),骨的慢性损伤：疲劳骨折,3),软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨,4),神经卡压伤：属特殊的软组织损伤,临床特点,1),躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史,2,）特定部位：压痛点、特殊体征、包块,3,）局部炎症不明显,4,）近期有与疼痛部位相关的过度活动史,5,）职业、工种,治疗原则,1),应力分散 限制致损伤动作,纠正不良姿势,增强肌力,不负重活动,(,关节,),定时改变姿势,2),理疗、按摩,改善局部血液循环 改善症状,减少粘连,3,）局部封闭,肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙,甲基强地松龙,作用 抑制损伤炎症,减少粘连,并发症 继发感染,肢端坏死,继发神经炎,肌腱自发断裂,气胸,一过性下肢瘫痪,明确诊断：慢损炎,注意事项,部位准确无误,严格无菌技术,按规定剂量及方法进行,类固醇,0.5-1ml,2%,利多卡因,0.5-4ml,7-10d1,次,3-4,次为一疗程,间隔,2-4w,可重复,注意事项,1,）短期使用,2,）交替使用,3,）肠溶型或控释剂,4,）辅以解痉药和镇静剂,芬必得,0.3g Bid,扶他林 外用,4.,非甾体类抗炎药,5.,手术治疗,非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎,神经卡压综合征,腱鞘囊肿,6.,预防 科学训练,工间操,定时改变姿势,首发,-,短期制动,-,巩固疗效、减少复发,腰肌劳损,strain of lumbar muscles,腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,1,）腰部位置最低，受力最大也最集中,脊柱的稳定在于脊柱本身,肌肉只起辅助作用,2,）肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症,病因及病理,组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节,不能维持正常功能,上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节,临床上表现为一个部位的疼痛，可随,时间而向上下或对侧发展,临床表现,无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重,固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻,有单侧或双侧骶棘肌痉挛,可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史,治 疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当用腰围。,局部理疗、按摩,痛点封闭治疗,疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,棘上、棘间韧带损伤,trauma of supraspinous&interspinous ligament,棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤,棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织,两者的作用是防止脊柱过度前屈,腰骶部无棘上韧带,棘上、棘间韧带损伤,trauma of supraspinous&interspinous ligament,病因及病理,长期弯腰工作,脊柱损伤不稳定是两大主要病因,韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化,暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛,临床表现,腰痛长期不愈，弯腰加重,损伤处棘突或肌间有压痛,有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动,棘间韧带可作超或,MRI,证实,治疗,避免弯腰动作，增加修复条件,局部封闭可缓解症状,理疗有一定效果，激光有效,可试行手术治疗，效果不肯定,狭窄性腱鞘炎,narrow tenosynovitis,骨,-,纤维隧道,环状韧带,:,掌指关节处最厚,狭窄性,腱鞘炎,长期过度用力磨损，肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿,四肢肌腱凡经过,“,骨纤维隧道,”,处均可发生腱鞘炎,手与腕部狭窄性腱鞘炎,最常见的腱鞘炎好发,中老年妇女,轻工业工人,管弦乐演奏家,弹响指,:,屈肌腱炎,弹响拇,:,拇长屈肌腱炎,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,:,拇长展 拇短伸,拇长展,拇短伸,1),手指长期快速活动,2),手指长期用力活动 慢性劳损,3),疾病,:,先天肌腱异常 产后,类风性关节炎 病后虚弱无力,病因,病理,肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性,“,骨纤维隧道,”,狭窄,压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动,临 床 表 现,一、弹响指和弹响拇,1.,起病缓慢,2.,初时,:,晨发僵 活动后消失,疼痛,3.,延长,:,响伴疼,严重指屈曲 不敢活动,4.,频度,:,中、环多、示 、拇次之,临床表现,5.,自述疼痛在近节指间关节,6.,查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节,7.,屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响,8.,小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性,临床表现,二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,1.,桡侧疼,渐重,无力,2.,局限性压疼,痛性结节,3.Finkelstein Test (+),（握拳尺偏试验）,治 疗,1.,制动,封闭,:,防止打入皮下或血管内,2.,狭窄的腱鞘切除术,:,3.,小儿通常非手术治疗无效,腱鞘囊肿,ganglion,病因：,可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变,临床表现,女性和青少年多见,腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高,包块缓慢长大：,质地、大小、表面、边界、活动度、基底等,治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,肱骨外上髁炎（网球肘）,病因及病理,基本病理变化为慢性损伤性炎症，炎症虽较局限，但其炎症的范围不尽相同。,在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）,对肱骨外上髁处的伸肌总腱产生较大张力，长期反复引起慢性损伤,病因及病理,肘关节外侧痛，用力握拳，伸腕加重。,检查肱骨外上骨、桡骨头及二骨之间有局限、极敏锐压痛,无红肿，肘活动正常，,Mills sign(+),，伸肌腱牵引试验,临床表现,限制腕关节活动（用力握拳伸腕），是治疗和预防复发的基本原则,局部封闭,对不能间断训练的运动员，减少运动量，避免反手击球，捆扎弹力保护带,保守无效，伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除,治疗,粘连性肩关节囊炎,adhesive capsulitis of shoulder,多种原因致肱盂关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限影像学显示关节腔狭窄和轻度骨质疏松,肩部原因：,软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素,长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力主要的激发因素,上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织，继发萎缩粘连,肩部急性损伤，牵拉伤后因治疗不当,病因,肩外因素,颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉病,因原发病不愈使肩部肌持续性痉挛，缺血而,形成炎性病变，转变为真正的肩周炎,病因,病理,病变主要发生在,盂肱关节周围,主要表现,增大，粗糙,关节内外粘连,疼痛和功能受限,女,男,左,右,可两侧先后发病,多为中、老年患者,肩部某一处痛，与动作姿势有明显关系，病程延长，范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限，后期感觉疼痛来于肱骨,临床表现,体检,三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛,冈上肌腱、肱二头肌、短头肌腱及三角肌均有明显压痛,肩关节外展、外旋和内旋、后伸受限最明显，少数内收、,内旋亦受限，前屈受限较少,年龄大或病程长，,X,线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊,钙化征,临床表现,肩袖损伤,肩峰撞击综合征,肩关节不稳,颈椎病：颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的神经疼痛，且有神经定位体征，头颈部体征多于肩周炎,其它：肿瘤,鉴别诊断,治 疗,自然病程，一般一年左右自愈，若不配合治疗和功能锻炼，遗留不同程度功能障碍,早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状,痛点局限时局封,疼痛持续，夜间难以入睡，可短期服用非甾体抗炎,药，并加以适应口服肌松剂,无论病程长短，症状轻重，均应主动活动肩关节,肩外因等所致，要积极对原发病治疗,治 疗,腕管综合征,carpal tunnel syndrome,是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，最常见,应用解剖,腕管的组成及其内容,正中神经支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第,1,、,2,蚓状肌，桡侧三个半手掌、指皮肤感觉,掌屈正中神经受压,外源性压迫：少见、皮肤严重疤痕或良性肿瘤,管腔本身变小：腕横韧带增厚；腕部骨折，脱位,管腔内容肠增多，体积增大,长期过度用力使用腕部，使腕管内压力改变，正中神经发生慢性损伤,病 因,临床表现,中年女性多见，男性常有职业病史,首感桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可减轻，有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区,临床表现,体检：拇指、中指有感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，腕正中神经,Tinel sign(+),Phalen sign(+),屈曲试验,(+),电理检查：大鱼际肌电图及腕,-,指正中神经传导速度测定有神经损害征,鉴别诊断,各种原因所致腕上正中神经慢性损害,其中最常见者为颈椎病的神经根型,早期、腕制动于中立位,非肿瘤、化脓者，可腕管内注射肾上腺皮激素,腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤,异位肌腹手 术切除,腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术,术中发现正中神经已变硬或局限性膨大，应作神经,外膜切开，神经束间疤痕切除神经松解术。,治 疗,运动系统畸形,Deformities of the Locomotor System,概 述,Introduction,概念,分类：先天性畸形；后天性畸形,病因：先天性：不明,后天性：外伤、疾病、发育代谢障碍等,常见的先天性畸形,先天性斜颈,发育性髋关节脱位,先天性马蹄内翻足,特点及治疗原则,特点：,早期症状轻,治疗原则：,早期发现,早期治疗,常见的后天性畸形,姿态性疾病,原发性脊柱侧凸症、平足,症等,发育、代谢性疾病,佝偻病、骨质软化症、骨,纤维结构不良等,外伤或疾病的后遗症,骨折畸形愈合,小儿麻痹后遗症,关节结核等,先天性斜颈,congenital torticollis,特征：,头偏向患侧,脸转向健侧,分 类,先天性骨性斜颈：,在颈椎发育缺陷的基础上发生的，如半椎体,畸形所致的斜颈。,先天性肌性斜颈,:,由于一侧胸锁乳突肌纤维化和短缩而引起,相当多见。,病 因,胸锁乳突肌的缺血,产伤学说,压抑学说,血管学说,产伤学说,分娩时一侧胸锁乳突肌受到产道挤压或 牵拉而受伤，血肿机化挛缩而致,临床表现,早期,新生儿,7,14,天受累的胸锁乳突肌中下部有一质硬的椭圆形,肿块，逐渐增大,2,个月后开始缩小，最后完全消失，该肌即 成为无弹性的纤,维索。乳突附丽处肌肉呈索状也较常见,晚期,发育慢，两侧不对称,诊 断,病史：难产史,临床症状：斜颈畸形,体 征：胸锁乳突肌触摸压痛性,包块或条索挛缩,辅助检查：,X-ray,排除颈椎发育,异常,鉴别诊断,常见的其它原因的斜颈,骨性斜颈,颈椎结核,颈椎自发性半脱位,治疗,非手术疗法,适用于出生后不满半岁的婴儿,局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等,促进局部肿块早期消散，防止肌纤维挛缩,治疗,手术疗法,:,6,个月,-,12,岁采用非手术疗法失败或斜颈明显的患儿,12,岁以上者，若颈椎无结构改变，脸部畸形不 严重，也可考虑行手术矫正,对年龄较大，且合并严重脸部畸形者，手术矫正可有明显效果，但面部畸形不能恢复正常,预 后,治疗越早预后越好,婴儿期采用非手术疗法，大部分病人可治愈,儿童期或胸锁乳突肌挛缩不严重，需手术治疗，可以治愈,胸锁乳突肌挛缩严重、颜面不对侧很明显，且年龄较大患,者，也可有明显效果，但不能达到正常,发育性髋关节脱位,Developmental Dislocation of Hip joint,DDH,病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉,婴儿在出生时，多数为部分或少数全部股骨头脱出髋臼,发病率,西欧、北欧,0.07-0.22%,黑人,0.046%,我国,0.39%,先天性髋关节脱位在某些地区及种族中罕见，在有些人口中发病率很高,估计与遗传及种族因素有关,病 因,遗传因素,机械因素,原发性髋臼发育不良,(,遗传性,),病理变化,骨的变化,髋臼、股骨头、股骨颈、股骨近端,软组织的变化,髋臼窝、髋臼盂唇、关节囊、臀中肌、臀小肌、内收肌、髂腰肌等,病理变化,出生至一岁半小儿,髋关节囊、韧带松弛，股骨头的一部分或全部脱出髋臼。关节软骨正常，股骨头正常或小，股骨颈前倾角大，髋臼浅，臼内脂肪组织增多，关节盂唇肥厚、内翻,病理变化,一岁半至学前儿童,严重，股骨头完全脱出髋臼并逐渐向上移位。假臼或继发髋臼的形成。,病理变化,学龄期儿童髋关节脱位,髋关节畸形更加严重，髋臼失去正常形态，变得更浅。出现痛性关节炎。髋关节周围软组织挛缩严重,临床表现,（一）初生至一岁患儿,一侧下肢活动少，蹬踩力量低于另一侧。,双侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮肤较健侧深,在为患儿更换尿布或洗澡时在髋关节部位闻及弹响声,临床表现,下肢伸直时或屈髋位，髋关节外展受限。,Ortolani,试验及,Barlow,征阳性,(,新生儿,),Allis,征,X,线片：髋臼指数（髋臼角）,Perkin,方块、,Shenton,线,临床表现,（二）行走之后的儿童,步态跛行,臀部扁而宽，股骨大粗隆突出,股骨头滑动,Allis,征及望远镜征（,Telescoping,）,阳性,临床表现,Trendelenburg,征阳性,无疼痛，但有髋部无力。,X,线片表现：股骨头脱出髋臼，根据部位高低，分为高、中、低。,临床表现,X-ray,示髋臼角大于,30,股骨颈颈干角大于,135,诊 断,临床症状,体 征,辅助检查：,X-ray,诊 断,双侧髋脱位病儿站立时，可见腰椎前凸增大,腹部突出,会阴增宽，臀部后耸,诊 断,Trendelenburg,征,由于脱位造成臀中肌力减弱和关节不稳，病儿用患肢单独站立时无力固定骨盆，致健侧臀褶下降,治 疗,总的原则：,早期诊断、早期治疗。,不同的年龄用不同的方法：,国内经验：,3,岁以内患儿应主要采用非手术治疗，即,闭合复位用外固定支具稳定复位后的髋关节。,3,岁以,上患儿应主要采用手术治疗,治疗,从出生至一岁患儿,是非手术治疗的最佳时期,可获得满意的效果,可用外展尿枕，保持双侧髋关节屈曲、外展位置，,6,8,周即可治愈,治 疗,治疗,1,3,岁患儿,:,仍以非手术治疗为主。,复位前做双侧下肢、髋屈曲为皮肤悬吊牵引,23,周,对股骨头脱位超过,3cm,，,内收肌挛缩严重的病例，应切断部分内收肌起点及髂腰肌止点,外固定方法以蛙式石膏为首选。保持髋关节屈曲、外展,外固定时间在,69,个月，每,3,个月需更换一次石膏并复查,X,线片,治疗,3,5,岁患儿,先天性髋关节脱位的治疗闭合复位不能成功。,术前做肢体的皮肤或骨骼牵引,2,3,周。,髂骨截骨术（,Salter,截骨术）,治疗,6,12,岁儿童,术前患肢充分骨牵引 体重的,13,3,5,周,彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨,清除髋臼内病变组织，恢复髋臼的正常容积，保护关节软骨面，彻底清除髋臼内的纤维脂肪组织等,纠正股骨颈前倾角，如,30,度，股骨粗隆下旋转截骨纠正到,10,度,纠正髋臼上部的骨性病变，使髋臼上部的斜坡病理结构改变为弧形臼顶,牢固缝合关节囊,治疗,Chiari,截骨术 骨盆内移截骨术。,治 疗,术前,术后,原位造臼截骨术,治疗,术前,术后,人工髋关节置换术,预 后,治疗越早预后越好,早期诊断和治疗，与预后有密切关系,婴儿髋关节发育不良，用简单的外展疗法（尿枕或外展夹板），克服内收肌挛缩，,结局多较满意,出生后即有畸形,合并,4,中不同的畸形因素,足内翻,踝跖屈,足前部内收,胫骨内旋,先天性马蹄内翻足,Congenital Equinovarus,病 因,发病原因不清,遗传有重要作用，常有家族史,胎儿发育异常或子宫内障碍有关,发病率,1,3,100,万以上病人 男：女,3,：,1,双侧发病者约占,45,临床表现,出生后即有畸形。,足屈曲内翻容易、力量强,背屈外翻困难。,诊 断,临床症状,体 征,辅助检查：,X-ray,治疗,手法复位石膏固定,手术（肌力平衡）,脊柱侧凸,Scoliosis,站立正位,X,线片脊柱侧方弯曲，,cobb,角大于,10,脊柱侧凸支具,脊柱侧弯手术前大体观,脊柱侧弯手术前,X,片,脊柱侧弯手术后,X,片,骨性关节炎,Osteoarthritis,OA,是一种多发于中老年的慢性、变形性关节疾病,多累及手的小关节及负重关节,临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点,流行病学,WHO,的最新统计,骨关节病患病率在 女性第,4,位,男性居第,8,位,60,岁以上的人口中,25%,估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达,1,亿发病率粗估，我国仅在老年中的骨性关节炎患者就达,5,千万左右,分 类,原发性骨关节病,:,凡正常的关节无明显原因而逐渐发生的退行性变,继发性骨关节病,:,某中原因（创伤、类风湿性关节等）导致软骨破坏或关节结构改变而造成的退行性变,病 理,软骨退行性变性和消失,骨赘 并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍,关节滑膜炎不是本病的主要特征,X,线表现,早期轻微,最终可导致关节软骨损害,间隙狭窄,特征,:,边缘性骨赘和软骨下囊肿,严重的骨关节炎可导致关节半脱位,但放射学的改变和病人的自我症状可明显不一致,40,岁以上个体负重关节,X,线片示：,90%,有骨关节炎改变,30%,有症状。,诊断,根据临床表现及,X,线,一般可明确诊断。,但,X,线有时不能说明是原发还是继发性骨关节病,还要依据病史及其其它病情进行分析，以明确诊断。,膝关节骨关节病,膝骨性关节炎,(OA):,膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病,、,骨质增生,是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜,、,关节囊及关节其他结构的全方位,、,多层次,、,不同程度的慢性炎症,是一种无菌性,、,慢性,、,进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病,流行病学,中年以后多发,美国骨性关节炎占,43%,65,岁,90%,的女性和,80%,的男性患有骨性关节炎,国内的 调查,:,总患病率约为,15%,40,岁人群的患病率为,10%-17%,60,岁则达,50%,75,岁,80%,患有骨性关节炎,该病的最终致残率为,53%,膝关节应用解剖,病 因,年龄老化,炎症性关节疾病,神经营养障碍,关节局部磨损,肥胖,病 理,膝关节负重侧关节软骨退行性变,继发性滑膜炎,骨质增生,关节软骨变薄,软骨面破损,关节软下有象牙样改变,骨坏死,骨质增生,关节畸形造成的关节肿大,晚期将发生关节伸直挛缩,临床表现,发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史,膝部疼痛,;,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显,肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀多见，也可以是全膝肿胀,膝关节畸形,膝内翻畸形最常见,功能障碍,可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变,体 征,膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩,髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性,实验室检查,:,血、尿常规均正常,血沉正常，抗,O,及类风湿因子阴性，关节液为非炎性,X,线检查,关节间隙狭窄,软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本,X,线特征,骨性关节炎早期,X,线片可无异常表现,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变,诊 断,反复劳损或创伤史,中老年人,症状逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重,有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限,上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重,典型体征,:,膝关节肿胀,内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛,;,关节活动弹响磨擦音,;,关节挛缩或股四头肌萎缩,X,线片表现,鉴别诊断,髌骨软化症：活动量越大，疼痛越明显，过伸痛，行走无力，髌骨研磨试验阳性,膝关节侧副韧带损伤：韧带损伤部位有固定压痛，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限 侧方挤压试验阳性,膝关节半月板损伤：外伤史，弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩 麦氏征和研磨试验阳性,髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。,X,线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影,预 防,三不原则：,走平路不走坡路（楼梯）,走近路不走远路,坐高不坐低,总之,要本着“节约”“保护的原则”,爱护自己的膝关节，量力而行,治 疗,治疗目的,:,在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。,治疗方法,:,保守治疗,手术治疗,保守治疗,非类固醇抗炎镇痛药是常用有效药物,异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）,甲氧萘丙酸（奈普生）,双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等,塞来昔布和罗非昔布 特异性环氧化酶,-2,抑制药,注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则,理疗,:,可解除疼痛和肌肉痉挛,改善血液循环,减轻肿胀,热敷、超短波、微波、离子透入等,注射疗法,:,分局部痛点注射和关节腔内注射两种,注射疗法的药物选择有皮质激素,、,利多卡因,关节腔内注射玻璃酸钠,(,施佩特,),骨性关节炎有良好的作用,手术治疗,骨赘切除术,游离体摘除术,关节软骨成形术及自体软骨移植和自体骨软骨移植,关节镜手术等,胫骨平台下截骨术,游离体摘除术,膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁,应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术,人工膝关节置换,功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量,强直性脊柱炎,定 义,强直性脊柱炎（,ankylosing spondylitis,）一种慢性全身性炎性疾病,病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见,最显著变化为关节的纤维化和骨性强直,遗传特点及其发病率,多基因遗传病,有家族聚集倾向但无明显的遗传方式,亲属发病率随亲缘关系的疏远而递减,在一个家庭中若有两个以上患者时，患者一级亲属的发病风险也相应地增加,病情严重的一级亲属发病风险也相应增大,本病发病率与种族有关,病因及其发病率,病因未明，可能与遗传性易感因素有关。但强直性脊柱炎与,HLA-B27,的发病有着密切的关系。在外来因素方面，长期以来怀疑感染是主要的因素，但未能被证实,发病率：白种人的发病率为,0,05,，多见于男性，男女的比例大致为,101,，女性病例往往为轻型或亚型，由于症状不够严重，诊断往往迟延，造成女性病例稀少的现象估计男女之间的比例约为,7,：,3,全身症状,全身症状 绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；,40,岁以上发病者少见,女性病变发展缓慢，往往诊断延迟,强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状,局部症状,下腰痛和脊柱僵硬 最为常见,胸廓扩张度减弱 随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛,周围大关节炎症,35,的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。,关节外骨骼压痛点,骨骼外病变 主要为眼部病变,治疗,无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形,保泰松与消炎痛类非激素抗炎药物（,NSAIDS,）,在行走、坐位时都要保持良好的姿势，务必使脊柱保持平直，睡觉时改用硬板床与薄枕,在体疗医师指导下进行锻炼，免除一切可能招致损伤或诱发畸形的体育运动,后期的畸形已有骨性融合，非手术治疗难以奏效。对严重驼背畸形者可施行脊柱截骨术,预后说明,强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特征，一般说来比较轻，并能自动缓解,在发病,20,年以后，还有,65,80,的患者能胜任全日工作,决定预后的因素是周围大关节炎症、颈椎强直与重度驼背畸形。这些情况一般发生在发病后的最初,10,年内,轻型病例可以生活得像正常人一样的好,类风湿关节炎,（,Rheumatoid Arthritis,，,RA),RA,是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎,关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失,RA,多见于中年女性，患病率,:,我国,0.32%,0.36%,，欧美为,1%,60%,70%,的,RA,患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor,RF,）,概 述,尚不完全清楚,（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达,活化,B,细胞、,T,细胞和巨噬细胞，释放细胞,因子,（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定的遗传倾向,易感基因：,HLA-DR,、,HLA-DQ,以及,HLA,以外的某些基,因被证明与,RA,的发病、发展有关,病 因,机体免疫功能异常,抗原（,Ag,）进入人体,Th,细胞活化,分泌细胞因子等,B,细胞活化,浆细胞,分泌,RF,和其他抗体，形成免疫复合物,关节炎等炎症病变抗原（,Ag,）,滑膜的巨噬细胞活化，,Th,细胞浸润,IL-2,、,IFN-,、,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,增多,滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,RA,的基本病理改变,滑膜炎（,synovitis,）,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细,胞浸润，,微血管新生，,血管翳,(pannus),形成,软骨和,骨破坏,关节外病变的病理改变,血管炎（,vasculitis,）,病 理,临床表现,80%,患者,35,50,岁发病，女,:,男,=3:1,起病缓慢、隐匿，少数急剧,呈慢性病程、反复发作,低热、乏力、全身不适、体重下降等,主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,关节表现,晨僵,(morning stiffness),持续时间较长，见于,95%,以上的患者，,是病情活动指标之一,疼痛,(pain),、压痛,(tenderness),对称性、持续性关节肿胀,(swelling),因关节腔内积液、关节周,围软组织炎症或滑膜肥厚引起,关节畸形,(joint deformity),晚期关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸,形等,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,关节功能状态分级,（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，,但参与其他项目活动受限,级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,类风湿结节,(rheumatoid nodules),多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示,RA,病情活动,类风湿血管炎 可出现在任何系统,肺损害,肺间质病变,肺结节样改变,胸膜炎,心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期,RA,可并发淀粉样变性,神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起,多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,神经病变,脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起,腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起,多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,Fetly,综合征（,Fetly syndrome,）,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等,干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome,SS,）约,30%,40%RA,患者有继发性,SS,，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室和其他检查,血常规,(blood routine),轻至中度贫血。活动期可有血小板增高,红细胞沉降率,(erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性的指标,C,反应蛋白,(C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查,类风湿因子（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM,、,1gG,和,IgA,型,临床,IgM,型,RF,多见，见于约,70,的患者，其滴度与,RA,的活动性和,严重性呈比例,RF,也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,5,的正常人出现低滴度的,RF,关节滑液,(synovial fluid),正常膝关节腔滑液不超过,3.5ml,；,关节有炎症时滑液增多,正常滑液中,WBC,200,10,6,/L,，粘度高；,关节炎滑液,WBC(2000,75000),10,6,/L,，,中性粒细胞占优势，粘度差,类风湿结节的活检,呈血管炎改变,其他辅助检查,关节,X,线检查,关节病变的分期,I,期 关节端的骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X,线,ECT,美国风湿病学会于,1987,年修订的,RA,分类标准,一些早期或不典型的患者，需结合,RA,临床特点，,结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断标准,RA,分类标准 （美国风湿病学会,1987,年）,晨僵持续,1,小时,(,每天,),，病程至少,6,周；,有,3,个或,3,个以上的关节肿，至少,6,周；,腕、掌指、近端指关节肿，至少,6,周；,对称性关节肿，至少,6,周；,有皮下结节；,手,X,线片改变,(,至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄,),；,血清,RF,含量升高,满足,4,条或,4,条以上并排除其他关节炎即可诊断为,RA,鉴别诊断,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis,，,AS),银屑病关节炎,(psoriatic arthritis,，,PA),骨关节炎,(osteoarthritis,，,OA),痛风,(gout),结缔组织病所致的关节炎,如,SS,、系统性红斑狼疮（,SLE,）,其他病因的关节炎,:,风湿性关节炎，反应性关节炎等,治 疗,目的,减轻关节肿痛和关节外的症状,控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，,中以药物治疗最为重要,早期诊断、早期治疗是,RA,治疗的关键,一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,心理康复治疗,药物治疗,（一）非甾体抗炎药,(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs),（二）改变病情抗风湿药,(disease modifying antirheumatic drugs,，,DMARDs,DMARDs,具有,改善和延缓病情进展作用,，,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，,故又称慢作,用,药,RA,一经诊断即开始,DMARDs,治疗。,首选,甲氨蝶呤,（,MTX,），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对,MTX,不能耐受，可改来氟米特或其他,DMARDs,（三）糖皮质激素,(glucocorticoid,GC),强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在,DMARDs,起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者,GC,治疗,RA,的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用,不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（四）植物药,雷公藤,雷公藤多甙,10mg,20mg,tid,饭后服不良反应：性,腺 抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高,白勺总甙,白勺总甙,600mg,，,bid-tid,不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,外科疗法,滑膜切除术,人工关节置换术,关节融合术,其他软组织手术,预 后,多数,RA,患者病程迁延，头,2,3,年的致残率较高,持续高滴度,RF,阳性、,ESR,增快、关节外表现者提示预后差,影响预后的因素,疾病的自然病程规律,治疗的早晚和治疗方案的合理性,