急性期治疗和早期级预防.ppt

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level,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,急性期脑卒中的规范化治疗技术方案,脑卒中院前急救的评估与处理,急诊评估与诊断,脑卒中早期诊断技术的应用,脑卒中单元或中心的建立,急性期的特殊治疗,急性期并发症的处理与支持,脑卒中的一般治疗措施,脑卒中早期二级预防的启动,早期神经康复措施建议,急性卒中的评估与一般处理原则,探讨国内较高级别的临床研究的规范,激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用,丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估,神经保护治疗的进展与必存的临床应用,急性卒中的特殊治疗与国内新技术,急性卒中的并发症治疗与预后,急性期的特殊治疗,急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近,80%,，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制,针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括,血管再通、重建循环,神经保护性干预,各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）,血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗,溶栓治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,降纤治疗,扩容和扩张血管治疗,外科和血管内介入治疗,rtPA,溶栓治疗卒中的有效临床证据,1995,年，,RCT-NINDS,试验结果，获得,FDA,批准，得到国际指南推荐！,发病,3,小时内，,rtPA 0.9mg/kg,，静脉注射,10%+,滴注,90%,，,60mins,rtPA,溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据,STROKE 2009;40,2009,年,rt-PA,的,AHA,指南,延长静脉溶栓的时间窗,rt-PA,可用于卒中后,3-4.5,小时符合适应症的患者（,I,类建议,B,级）,治疗适应症与,2007,年指南类似，但需排除,年龄,80,岁,口服抗凝药，,INR,或,1.7,基线,NIHSS,评分,25,分,或同时具有糖尿病及既往卒中,rt-PA,时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且,3-4.5h,静脉,rtPA,的确切除外标准尚未建立。,（,IIb,类建议,C,级）,中国,2010,年新指南,推荐意见：,（,1,）对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,I,级推荐，,A,级证据）和,3-4.5 h,（,I,级推荐，,B,级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,（,2,）发病,6 h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶（,II,级推荐，,B,级证据）。,动脉溶栓的推荐建议,血管内治疗的临床指南,Circulation.2009;119:2235-2249,各种干预方案时机的循证依据,急性期缺血性脑血管病血管内治疗临床途径（推荐）,摘自,UCSF,的临床路径,溶栓治疗的临床证据,-,缺血半影区：,PWI/DWI,血管再通与良好临床预后：,Meta-Analysis,不同干预方式的再通率,自发再通,24.1%,静脉溶栓再通,46.2%,动脉溶栓再通,63.2%,动静脉联合溶栓,67.5%,机械取栓再通,83.6%,3 m,良好预后，,OR,4.43,（,95%CI,，,3.32,-,5.91,）,3 m,病死率,，,OR,0.24,（,95%CI,，,0.16,-,0.35,）,症 状 性出血，,OR 1.11,（,95,%CI,，,0.71,-,1.74,）,急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗,减少死亡和依赖（,NNT 70,）,减少卒中的复发（,NNT 140,）,IST Collaborative Group.Lancet 1997;349:156981,CAST Collaborative Group.Lancet 1997;349:16419,抗血小板治疗对血管终点事件减少,%Odds,减少（,SE,）,25,（,4,）,30,（,4,）,11,（,3,）,26,（,3,）,25,（,2,）,22,（,4,）,22,（,2,）,No,（,%,）,of vascular events,对照组,治疗组,试验数,既往心梗,12,1345/9984 1708/10022,急性心梗,15,1007/9658 1370/9644,既往脑梗,/TIA,急性卒中,其它高危,21,7,140,2045/11493 2464/11527,1670/20418 1858/20403,1638/20359 2102/20543,除急性卒中,188,6035/51494 7644/51736,7705/71912 9502/72139,所有试验,195,5,个试验观察指标，,X2=21.4,，,P,0.0003,急性卒中,/,其它，,X2=18.0,，,P,0.00002,13.5 17.0,10.4 14.2,17.8 21.4,8.2 9.1,8.0 10.2,11.7 14.8,10.7 13.2,Antithrombotic Trialists Collaboration:BMJ(2002)324:71-86,抗血小板治疗的基石：阿司匹林,减少卒中,RRR,13%,有效剂量范围：,50 150mg,阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖,低剂量：,140/90 mmHg,血压,140/90 mmHg,2,1,临床症状,偏瘫,单纯构音障碍,临床症状,偏瘫,单纯构音障碍,1,2,症状持续时间,10-59,分钟,60,分钟以上,症状持续时间,10-59,分钟,60,分钟以上,1,糖尿病,糖尿病,DWI,病变情况,血管闭塞,90,天内发生卒中,AUC=07895%CI,（,068,to,087,）,AUC=08895%CI,（,079,to,094,）,Coutts SB et al.Int J Stroke 2008,DWI&,血管病变与卒中的风险,Coutts SB et al.Stroke 2008;39:2461-2466.,大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制,-DWI,和微栓子监测研究,MES,预测,MCA,狭窄患者的卒中风险,GAO S et al,Stroke 2004,Wong Ks et al Ann Neurol.,2003,MCA,狭窄，,DWI,病变，,MES,信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系,MES,预测,ICA,狭窄患者的卒中风险,Markus,H.S.et al,Stroke 2005;36:971-975,双联抗血小板治疗减少,ICA,狭窄的,MES,MES,可以用于评价,颅外动脉粥样硬化性,疾病中抗血栓治疗的有效性,双联抗血小板治疗对减少,卒中,急性期的,MES,较单用阿司匹林更好,氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较,DWI,DWI,100 pts,50 pts,50 pts,急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示,CARESS&CLAIR,在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号,联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合,CARESS,研究结果，联合治疗显著减少治疗,7,天内的卒中再发风险,急性缺血性脑卒中的抗凝治疗,迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近,50,余年，针对普通肝素（,UFH,）、低分子肝素（,LMWH,）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。,临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。,急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗,大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。,诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。,治疗药物包括,安克洛酶（,Ancrod,）,巴曲酶、以及降纤酶,急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗,中国,2010,指南：神经保护剂的治疗,针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。,国际神经保护药物治疗,国内神经保护新药临床试验,临床实际现状与临床指南推荐的差距如何理解？实践？,急性卒中治疗的有效临床证据,指南依据：,卒中组织化管理（整体有效管理）,4.5,小时治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）,48,小时内，口服阿司匹林治疗（有限疗效）,临床现状：,缺乏真正的卒中组织化管理,溶栓比例极低,阿司匹林规范使用低,非循证依据的临床治疗应用广泛,临床指南与现实的差距,临床指南的依据,现实卒中医疗质量指标,非循证依据的临床治疗应用,神经保护剂的应用,长期以来，针对脑缺血性损害的病理生理机制一直是发展治疗制剂的目标,国内外新药的开发与临床试验的焦点,中医中药的治疗,国家的保护政策（祖国的国粹之一）,独立的评价体系与指标（中医药管理局）,民众的需求与意愿,确实值得深入开发研究的领域,国际指南,-,神经保护治疗,III,类推荐,目前尚没有针对改善卒中预后有效的神经保护剂，所以没有相关推荐（,III,类,A,级）,关于联合溶栓与神经保护治疗,Stroke.2007;38:1655-1711,国内神经保护新药临床试验,一类新药,一类新药,二类新药,首仿药物，,1st RCT,源自植物，化学合成,自身蛋白，生化制剂,国内急性脑梗死的新药,RCT,试验研究,获得国家,SFDA,批准适应症，化学或生化制剂,国家二类新药,自由基清除剂：依达拉奉,直接凝血酶抑制剂：阿加曲班,获得国家,SFDA,批准适应症，物理治疗（器械）,血浆脂类过滤器：,JX-DLEP,国家一类新药,线粒体保护剂：丁苯酞,缓激肽受体激动剂：激肽释放酶,其它,rtPA,溶栓临床试验的评价证据,1995,年，,RCT-NINDS,试验结果，获得,FDA,批准，得到国际指南推荐！,发病,3,小时内，,rtPA 0.9mg/kg,，静脉注射,10%+,滴注,90%,，,60mins,静脉溶栓疗效的时间窗延长,4.5,小时,ECASS-III,STROKE 2009;40,ECASS-III,ECASS III,：,RCT,，,1:1,随机对照,tPA 0.9mg/kg:,安慰剂,主要终点：,mRS 0-1,（良好预后）,次要终点：整体预后评价,安全性评价：,死亡,sICH,其它不良事件,821,符合标准的患者,418,患者,tPA:403,患者,Placebo,ECASS-III,mRS 0-1,（良好预后）：,tPA 52.4%,；,Placebo 45.2%,（,p=0.04,）,7.2%,OR 1.34,，,95%CI 1.02-1.76,，,p=0.04,中国依达拉奉的注册临床研究,首个国人卒中领域的,RCT,研究,中国依达拉奉的注册临床研究,首个国人卒中领域的,RCT,研究,90,天预后评价,中国丁苯酞的注册临床研究,dl-3-,正丁基苯酞（,Butylphthalide,）,多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（,II,）,多中心、随机、开放试验（,III,）,72,小时治疗窗，评价,21,天的神经功能缺损评分,中国激肽释放酶的临床研究,人尿激肽原酶（,kallikrein,）,多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验,48,小时治疗窗，,463,例治疗、,183,例对照（,646,例）,ADL75,的比例,P=0.1197,P2,的患者比例升高,急性卒中应用他汀的可能机制,?,我们研究的设想：,他汀的多效作用,-,血管内皮功能？,Mitchell S.V.,et al.Neurology,2005;65:253258,Blanco M.,et al.,Neurology,2007;69:904910,临床研究的对象与方法,76 pts,入选患者,90,天随访,Atorvastatin 20mg/d,vWF,、,TM,、,FMD,、,EPC,NIHSS,、,BI,、,mRS,在急性卒中，应用他汀改善卒中的预后,既往非,RCT,临床试验的提示,卒中急性期给予他汀治疗：显著降低住院期间病情恶化的发生并显著降低,90,天死亡率,卒中急性期中断他汀治疗：早期神经功能减退（,END,）的发生率升高，,3,个月时,mRS2,的患者比例升高,我们的研究提示：,他汀对血管内皮,-EPCs,的作用,急性缺血性卒中发生后增加循环,EPC,的数量与良好的临床结局（,mRS 2,）显著相关,他汀可能促进,EPC,自骨髓迁移至缺血部位，可能参与修复损伤的血管内皮以及新生血管的形成,Sobrino T.Stroke,2007,38:2759-2764,我们研究的结论,急性缺血性卒中，应用他汀治疗,改善血管内皮功能,vWF&TM levels,FMD,Number&migration of EPSc,增加卒中患者的良好预后,急性期脑卒中的规范化治疗技术方案,2009,脑卒中院前急救的评估与处理,急诊评估与诊断,脑卒中早期诊断技术的应用,脑卒中单元或中心的建立,急性期的特殊治疗,急性期并发症的处理与支持,脑卒中的一般治疗措施,脑卒中早期二级预防的启动,早期神经康复措施建议,急性卒中的评估与一般处理原则,探讨国内较高级别的临床研究的规范,激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用,丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估,神经保护治疗的进展与必存的临床应用,急性卒中的特殊治疗与国内新技术,急性卒中的并发症治疗与预后,