NTPROBNP临床应用进展.ppt

,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,治疗监测,治疗,诊断,现在,药物,将来,营养,高危人群,筛选,生活方式,高危人群,监测,预防,治疗监测,治疗,诊断,全方位健康管理,个性化选择,心衰的临床管理流程,高危人群筛选,筛选,早期心衰,诊断,根据危险分层进行治疗,预后,治疗监测,应用范围,初级医疗机构，如全科医生、心内科,急诊室,应用范围,初级医疗机构，如全科医生、心内科,急诊室,为什么需要生物学标记物？,筛选,大约,50,的左室功能不全的患者没有症状,诊断,很多人有心衰的症状却没有心衰,高危人群,筛选,高危人群,监测,预防,治疗监测,治疗,诊断,预后判断,临床严重程度的分级如,NYHA,不敏感,治疗监测,缺乏客观的标记物会阻碍了心衰的分级治疗,理想的心衰标记物,只来源于心脏,反应心脏的损害,ANP,Atrial natriuretic peptide,BNP,Brain natriuretic peptide,利钠肽,利钠肽,正常心脏,心衰,BNP,NT-proBNP,心脏脑钠肽的合成与释放,ANP,NT-proANP,ANP,NT-proANP,BNP,NT-proBNP,心室肥大,back,NT-proBNP,广泛用于心衰的临床管理,作为心衰的排除指标,心衰诊断的量化指标和早期诊断指标,心衰的危险分层和判断预后,指导心衰的临床治疗,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,NT-proBNP,的临床应用:-预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性管脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP,临床应用进展,内容,四种利钠肽生物化学与生理功能的相互关系,-,心房利钠肽,(ANP),-,脑（或,B-,型）利钠肽,(BNP)-C-,型利钠肽,(CNP)-,尿钠素（,urodilatin,）,ANP,的轻度延伸形式,利钠肽家族,H,2,N,COOH,C,F,C,D,R,I,S,G,L,C,C,生物化学,-,均呈,17,个氨基酸环状结构,-,环状结构高度稳定,-,11/17,氨基酸具同源性,-,环状结构为生理活性所必须,生理功能,对组织内钠的调节与血压体内平衡起多种作用,利钠肽家族,概述,特性,ANP,BNP,CNP,Urodilatin,氨基酸,28,32,22或53,32（,ANP4）,主要来源,心房,心室,血管内皮,肾,激素类型,内分泌,内分泌,自行分泌,旁分泌,旁分泌,主要功能,调节水、盐排泄和血压平衡（尿钠排泄,、,血管舒张,、肾素-醛固酮的抑制性质）,调节血管状况,调节输尿管内水、钠的重吸收,心脏特性,Pre-Pro-BNP,1-134,26-aa signal,sequence,N-,端,Pro-BNP,1-76,BNP,77-108,Pro-BNP,1-108,t,1/2,=18 min,WALL,STRESS,t,1/2,=60-120 min,BNP,与,NT-proBNP,的合成与分泌,N-,端,proBNP:,较长的半衰期,:60-120 min，BNP,为,20 min,血浆浓度较高,:,更灵敏,?,个体内变异小,:,几乎无昼夜变化,血清与血浆,的体外稳定性良好：室温下可稳定3天,对运送给实验室检验很重要,采血体位对样品结果无影响,与,BNP(Natrecor),等药物无交叉反应：,可监视患者生理响应,利钠肽,:,NT-proBNP,与,BNP,的比较,NT-proBNP,临床应用进展,内容,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,Elecsys,proBNP,的基本分析性能,NT-proBNP,的临床应用:-预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性冠脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,95,百分位数,(ng/L),年龄组,中国人,(n=156),欧洲人,(n=1043),与年龄有关的预期值,:,男性,China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2005Europe:G.Hess et al.Clin Lab 2005,年龄组,中位数,(ng/L),Chinese(n=286),European(n=500),与年龄有关的预期值,:,女性,China:X Shi et al.Clin Chim Acta 2005Europe:G.Hess et al.Clin Lab 2005,中位数,(ng/L),95,百分位数,(ng/L),年龄组,年龄组,依据,NYHA,分级的,NT-proBNP,水平,Cai B.et al.West China Hospital of Sichuan University,Chengdu,Chinese J Evidence-Based Medicine 2005;5:2240,54,106,421,1991,5992,21 49 42 42 71,NYHA,分级,NT-proBNP(,n,g/,L,),对照组,NT-proBNP,检出心衰（,HF,）,的诊断性能,Cai B.et al.Chinese J Evidence-Based Medicine 2005;5:224,AUC=0.880,155,n,g/,L,Sens.=81%Spec.=81%,NT-proBNP,对中国老年患者心衰（,HF,）,的临床应用,Shi X et al.Peking University First Hospital,Beijing,Clin Chim Acta 2005,NT-proBNP,检出无症状与有症状心衰的诊断意义,无症状,HF,有症状,HF,n 44 67 AUC 0.840 0.951,判断限,102,n,g/,L,205,n,g/,L,TP,28%61%,TN,57%,99%,准确度,82%94%,英国利钠肽研究,Zaphiriou A,Robb S;Murray-Thomas T;Mendez G;Fox K;McDonagh T;Hardman S;Dargie HJ and Cowie M.Eur J Heart Fail 2005;7537-41,目的,确定,BNP,与,NT-proBNP,对心脏病门诊依据,PG,疑似心衰患者的,诊断准确度,方法,心脏病门诊依据新发作症状以及具心衰表现的患者,(n=306,年龄中位数,74,岁,42%,为男性,),-,NYHA I,级,与,II,级,=69%;NYHA III,级,=25%,-,经全面评估后，确认,HF,的有,104,例个体（,34%,）,;,76%,具有心脏收缩功能不良,24%,具有心脏舒张功能不全并伴有持久性左心室收缩,英国利钠肽研究,Zaphiriou A et al.Eur J Heart Fail 2005;7537-41,Dx,准确度,AUC(95%CI),BNP0.84(0.79-0.89)NT-proBNP0.85(0.81 0.90)PPVNPV,NT-proBNP:125,n,g/,L,44%97%,BNP:100,n,g/,L,59%87%30,n,g/,L,43%93%,研究中患者的诊断,(n=599),急性,CHF(n=209),=,占所有急诊中具有,CHF,症状患者的,35%,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,恶化或哮喘,(n=150),肺炎,(n=64),急性冠脉综合征,(n=31),肺部血栓栓塞,(n=19),急性支气管炎,(n=10),其他,(,n=116),对急诊室呼吸困难患者的,proBNP,观察,（,The,Pr,oBNP,I,nvestigation of,D,yspnea in the,E,mergency Department(,PRIDE,)Study,）,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54,4054,1175,114,有或无急性,CHF,患者的,NT-proBNP,水平,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54,诊断分类,中位数,NTproBNP(ng/L）,标准差,（,ng/L）,25,th75,th,百分位数,（,ng/L）,急性,CHF（N=209）,4054,12441,167510028,非急性,CHF（N390）,先前具,CHF,的,患者,（,N35）,先前无,CHF,的,患者,（,N355）,131,1175,114,1621,2788,1352,46433,4622590,42340,非,CHF,（N355）,非心脏病,呼吸困难，,具先前,CHF,患者,（,N35）,急性,CHF,（N=209）,At 300 pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV =62%NPV =99%Accuracy=83%,排除,应用,NT-proBNP,诊断急性,CHF,的,ROC,分析,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54,AUC p,0.960.046*/30%,82 27%,上升,30%,25 84%,变化,1869 pg/ml,237-669 pg/ml,237 pg/ml,P0.001,log rank,天,669-1869 pg/ml,n=6806,22,4,18,3,15,7,12,8,6,9,7,9,3,7,9,4,1,3,8,4,1,3,5,2,7,1,2,2,7,1,6,0,5,10,15,20,25,1869,NT-proBNP,四分位,ng/L,0.47,0.12-0.47,0.01-0.12,=0.01,Troponin T,四分位,ug/l,一年死亡率,(%),NT-proBNP,与,Troponin T,的组合可确认非常高度危险组的患者,James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-81,无,-ST,升高的,ACS,患者,NT-proBNP,对,TIMI,危险计分与,ACC/AHA,分级,增加了实质性信息,Bazzino et al.Eur Heart J 2004;25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP,是,ACS,患者短期后果的预示,指标,:,PRISM,C Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,在30天随访中，基础,NT-proBNP,水平,与心脏病发生率的关系,(n=1392),250,n,g/,L,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,尽管入院时患者,NT-proBNP,为低水平,(,基础值,250,n,g/,L,),但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。,若患者,NT-proBNP,持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,利钠肽,:,病理生理学与生物化学,Elecsys,proBNP,的基本分析性能,NT-proBNP,的临床应用:-预期值,-,心衰的诊断,-,心衰预后与监视的评估,-,急性管脉综合征的危险分级,BNP,与,NT-proBNP,主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP,临床应用进展,内容,NT-proBNP:,较长的半衰期,:60-120 min，BNP,为,20 min,(,至今,),尚未,(,了解,),它的生理功能,分析上的好处,较稳定；可以使用血清、肝素-与,EDTA,-,血浆,临床意义,?,NT-proBNP,与,BNP,的生物化学差异,BNP,与,NT-proBNP,生物化学差异对临床可能的意义,假设,NT-proBNP,(,较长的半衰期,/,无生物功能,),在血液中累积,具有较高的量,可较好地鉴别心脏功能的正常与否,BNP,(,半衰期短、有活性的激素,),与,NP-,受体快速结合,(,在早期,/,轻度心衰时，大多,NP,受体没有被饱和,),在血液中不累积,不能较好地鉴别心脏功能的正常与否,标准化值于对照组的比较,健康对照组与心衰患者,NT-proBNP,与,BNP,的对比,M Emdin,EuromedLab 2005,对具有轻度,CHF,患者进行,Elecsys proBNP,与其他,BNP,测定的诊断准确度,:,NYHA I/II(n=166),与健康个体,(n=172),NT-proBNP,NT-proBNP,与,BNP,在检出早期/轻度形成心衰的比较,M Emdin,EuromedLab 2005,AUC,SE,Cut-off,Spec,Sens,NT-proBNP(orange),0.956,0.012,121.7,95,89,IRMA_BNP(red),0.905,0.017,20.8,88,82,ABBOTT_BNP(black),0.875,0.02,35.3,84,78,TRIAGE_BNP(blue),0.873,0.02,15.7,82,80,BAYER_BNP(yellow),0.871,0.02,22.64,83,79,AUC,SE,Cut-off,Spec,Sens,NT-proBNP(red),0.999,0.002,219.8,100,98,TRIAGE_BNP(yellow),0.999,0.002,38.7,100,96,IRMA_BNP(black),0.996,0.004,38.4,98,98,BAYER_BNP(orange),0.992,0.006,40.68,97,97,ABBOTT_BNP(blue),0.982,0.009,68.85,94,94,NT-proBNP,与,BNP,在检出较严重心衰的比较,M Emdin,EuromedLab 2005,对具有较严重,CHF,患者进行,Elecsys proBNP,与其他,BNP,测定的诊断准确度,:,NYHA III/IV,(n=1,14,),与健康个体,(n=172),在人群中检出左心室收缩功能不全,NT-proBNP,优于,BNP,LC Costello-Boerrigter et al.,个体,(,n=1869),EF=65 747,0.036,0.92,88.588.4,0.87,76.976.9,年龄,65,岁组，,NT-proBNP,的,AUC,都较大。,肾功能的影响,?,BNP,由,NP-,受体、神经肽链内切酶,(NEP)、,与其他尚不清除的机,理等清除,NT-proBNP,清除的机理不了解,BNP(3.5 kDa),与,NT-proBNP(8.5 kDa),能自由地通过肾小球；,BNP,与,NT-proBNP,的肾处理没有差异,(R.van Kimmenade,EuroMedLab 2005),BNP,与,NT-proBNP,诊断价值受肾功能影响相似,(,R.Chritenson,EuroMedLab 2005),BNP,与,NT-proBNP,预后价值受肾功能影响相似,(RL Fitzgerald,AACC 2005),NT-proBNP,与,BNP,的生物化学差异,NT-proBNP,与,BNP:,肾功能对诊断准确度的影响,R.Christenson,EuroMedLab 2005,同时进行,BNP,与,NT-proBNP,测定比较,患者,nCHF/ACSBNPNT-proBNPp*,所有患者,942 56.7%0.73 0.72,n.s.GFR 60464 48.2%0.72 0.71n.s.GFR 97%)-ED,设定：判断限,300,n,g/,L,(NPV 98%),心衰预后与监视的评估,-,NT-,proBNP,是,短期与长期心脏病问题的强烈指标,-,住院期间,NT-,proBNP,水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标,急性冠脉综合征的危险分类,NT-,proBNP,死亡率的最有用的预示指标，,也对,TIMI,危险计分与,ACC/AHA,分类增加了实质性信息,早期,/,轻度心脏功能不全,NT-,proBNP,看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不,全）是很有用的,氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。,在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑钠肽原的检测结果应该与病史和体格检查相结合。,对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花费-功效比是合理的。,灰色区域不应被忽略!,诊断充血性心力衰竭,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300,ng/L,为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的氨基末端脑钠肽原截值,900 ng/L,与,BNP=100 ng/L,有相似的敏感性,/,特异性,/,阳性预测值。,NT-proBNP,年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。,推荐使用,ICON,试验中高效的三界值,450/900/1800 ng/L,诊断慢性充血性心力衰竭,