青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,手术学基础,角巩膜缘的解剖,组织学的定义,手术学的定义,病理学的改变,角巩膜缘结构,角巩膜缘定义,手术学（活体外观）,前部半透明区,（约,1mm,宽）,前弹力层止端到后弹力层止端的区域,后部白色巩膜区,（约,1mm,宽）,后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和,Schlemm,管等结构）,眼外角巩膜缘形态,角巩膜（外）沟,角膜和巩膜过渡区的环行浅凹,（由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）,球结膜止端与,Tenon,筋膜止端之间,（难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转,球结膜后才易识别）,是重要的内眼手术切口标志,角巩膜缘手术解剖,前部,角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明,的灰蓝色区带,从该区后界垂直切入眼内，切口在,Schwalbe,线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）,后部,主要为小梁网及,Schlemm,管，深埋于巩膜内沟中,表层巩膜瓣剥制后如,Schlemm,管充血,时更容易识别该区带，为非穿透小梁术,关键部位,角巩膜缘临床病理,熟悉正常眼的解剖结构,个体差异,（男、女；儿童、老年人）,正确选择内眼切口的部位,病理状况下角巩膜缘的变异,原发性婴幼儿型青光眼,眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良,原发性闭角型青光眼,上方房角粘连关闭最早、最明显,切口应适当前移,青光眼治疗方式的选择,药物,激光,习惯性与先进性、科学性,手术,一线治疗,first-line,补充治疗,adjunctive,有效性,青光眼病情的控制,安全性,损伤最小，危险最小,青光眼经典的手术方式,小梁切除术（,+,抗代谢药物）,滤过，眼外引流,房角房水引流功能障碍的大多数患眼,青光眼的术前准备,内容：,青光眼类型,（房角），,严重程度,（眼压、视功能）,可能并发症的预测和防范措施,术前谈话和患者知情同意,（手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理）,术前眼压的控制及术后目标眼压设定,药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药,预防感染药物,镇静药物,清洁术眼,小梁切除术麻醉及注意点,全身麻醉,手术安全性选择,（儿童、不能配合局麻的患者等）,眼压的影响,（麻醉程度、药物）,局部麻醉,球后麻醉：,尽量不用，尤其是晚期管状视野眼,球旁麻醉：,较球后麻醉更安全,（减压阀手术）,结膜下麻醉：,适用于大多数患者，安全有效,表面麻醉：,损伤最小，与患者承受度有关,小梁切除术步骤及注意点,局部麻醉,表面点滴,+,结膜下浸润,常用药物 地卡因,/,倍诺喜？,利多卡因,/,布比卡因,注射部位 针孔对结膜瓣的影响,球筋膜下，“水”分离作用,小梁切除术步骤及注意点,眼球固定,上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤,结膜瓣高度受限,眼心反射,角膜缘牵引 角膜损伤,（撕裂、穿孔）,缝针、缝线要求高,无任何牵引 无损伤，对手术者要求高,要求患者配合,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣,（厚薄 高低 大小）,角膜缘为基底,手术后滤过理想，渗漏发生率较低,角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉）,术中应用抗代谢药对角膜影响小,手术后患眼相对舒适,不足：,手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣,穹窿部为基底,操作方便，省时间,组织损伤少,不足：术后滤过不理想，易发生渗漏,角结膜缘组织损伤,术中应用抗代谢药易影响角膜,术后眼部不适感（缝线刺激）,小梁切除术步骤及注意点,球筋膜,年轻患者丰富,滤过通道易于瘢痕化,（有应用抗代谢药指证）,年老患者单薄，甚至缺如,滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面,手术切除与否,远期的滤过效果没有差异,如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补,小梁切除术步骤及注意点,止血,原则上完全、充分，但尽量减少损伤,（保障滤过通道功能的重要措施之一）,水下电凝方式最优,止血区域较巩膜瓣要大,2mm,在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩,充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素,（可引起瞳孔散大）,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣,位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处,形态 梯形、长方、三角、圆弧形,大小 与小梁切除的大小有关,4,5mm,2,巩膜瓣，,11.52.53mm,2,小梁切除,厚度,1/31/2,巩膜，与目标眼压有关,（薄,低）,塑型性,（复位好，减少滤过过畅）,巩膜床 平整、光滑，止血彻底,（减少滤过道瘢痕）,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除,位置,角巩膜缘透明与不透明交界处,开角青光眼后移,0.5mm,闭角据房角粘闭状况适当前移,切除部分居中,两侧离巩膜瓣边缘至少,0.51mm,小梁切除,大小,理论上直径,0.3mm,的通道足以代偿整个生理性房水,引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素,形态,外口与内口一致,避免内口“活瓣”,方法,剪切，咬切,方式,从后,前，操作方便；,从前,后，可准确切除小梁,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除术步骤及注意点,虹膜周边切除,大小,大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；,上提过多,虹膜切除孔太大）,形态,圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）,三角形（剪刀垂直于角巩膜缘）,虹膜膨出,在根部剪一小口，缓解后房压力,恢复虹膜,瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切,除口没有虹膜组织粘附,出血,根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤,（棉签,/,含肾上腺素棉签压迫,1,分钟）,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣复位,缝合松紧适当，瓣边缘对位均一,（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）,用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜,（避免前房形成迟缓与滤过不足）,采用调节缝线、周边角膜穿刺注液,10/0,尼龙线,（刺激性小，组织反应轻）,线结拉入针道内，防止戳穿球结膜,（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣复位,要求水密缝合,（与巩膜瓣缝合要求不同）,角膜缘为基底：,筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者,（对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开）,球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织,（以防滤过泡下坠）,球结膜水肿者注意：,避免牵拉切割，多束绞合线为好,小梁切除术步骤及注意点,术毕处理,检查术眼状况,前房深浅,瞳孔与虹膜周切孔形态,结膜瓣与滤过泡,缝线状况,晚期患眼的视力等,小梁切除术步骤及注意点,术毕用药,睫状肌麻痹剂,（前房形成困难，手术操作损伤较多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）,皮质类固醇与抗生素,（常规应用）,局部滴眼,/,涂眼为主，尽量不作注射,（可引起疼痛、损伤、出血等不良反应）,不作加压包扎,影响滤过泡、患者心理,做青光眼手术,操作不难！,做好青光眼手术,不容易！,