医学血浆置换宣教专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血浆置换医疗课件,前 言,白细胞-红细胞-血小板,-LDL,(,不良胆固醇,),胆固醇,-IDL,-HDL,(,良性胆固醇,),-IgM,免疫球蛋白-IgG,-IgA,白蛋白,蛋 白,胆红素,维生素,尿素氮,肌酸内酰胺,糖,电解质,水,血细胞,血,浆,分子量大,分子量小,血液透析,血液滤过,血,液灌流,单重血浆置换,双重血浆置换,免疫吸附,血液,细胞吸附,血液净化技术是把患者血液引至体外并通 过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,内毒素细胞因子、炎症介质,CONTENT,目录,血浆置换概述,血浆置换的临床应用,血浆置换的操作流程,血浆置换的并发症,血浆置换在肾脏病中的应用,01,血浆置换概述,血浆置换的历史,2016,1914,年,1960,年,60,年代末,1978,年,Abel,等：首次提出血浆置换这一术语,Schwab,：开始用血浆交换治疗疾病,出现离心式血浆分离设备,出现多种治疗方式：双重滤过法、免疫吸附法、冷却滤过法、血浆电泳和物理化学分离法。,血浆置换的概念,血浆置换是一种常用的血液净化方法。将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；将细胞成分及与废弃血浆等量的置换液一起输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的,。,P,R,I,S,M,A,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃,的血,浆,血浆置换的原理,清除,清除致病,物质，如抗,GBM,病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体,补充体内,缺乏的物质，如,TTP,时清除体内的抗,ADAMTS13,抗体，同时补充外源性,ADAMTS13,补充,血浆置换的方法,1,2,包括：间断离心法和持续离心法，可以是选择性或非选择性,添加文字,单击此处添加文字,单击此处添加文字,单击此处添加文字,单击此处添加文字,离心法,包括血浆分离（非选择性）和血浆成分分离（选择性），后者又分为双重膜滤过、血浆吸附、冷滤过、血浆电泳、物理化学分离,添加添加文字,膜式分离法,血浆置换的原理,血 液 滤 过,血 液 灌 流,血 浆 置 换,血 液 透 析,清 除 方 法,膜孔径,0.040.05,m,MW1 500D,膜孔径,0.10,m,MW5 000D,膜孔径,0.200.60,m,MW300,-,-,-,LDL,1,300,100,3-5,1.4-2,其他,:69KD,的物质,血浆成分,血浆置换的原理,血液成份的直径与治疗方法,10,-4,10,-3,10,-2,10,-1,1,10,血浆蛋白质,H,2,O,Cl,-,K,+,OH,-,OH,3,+,糖分,白蛋白,-,球蛋白,血小板,红细胞,白细胞,LDL,直径,(micrometer),IgM,IgG,单纯血液置换,（,PE,）：,丢弃,双重滤过血浆置换疗法,（,DFPP,）：,丢弃,血浆置换的方法,单纯血浆置换,血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液,为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。,置换液可为：新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。,血浆置换的方法,双重血浆置换,血浆置换的方法,血浆置换技术,方法 配体或分离器 清除或吸附,单膜血浆置换,双膜滤过血浆置换,冷沉淀滤过,血浆吸附,血液吸附（,BA,）,离心,血浆分离器,血浆成分分离器,（最大孔径,0.010.06m,）,血浆成分分离器及冷旋管,苯丙氨酸（,phenylalanine,）,硫酸葡聚糖,（,Dextran sulfate,）,蛋白,C,多粘菌素,B(polymyxinB),自身抗体,CIC,CIC,、自身抗体,大分子球蛋白、冷球蛋白、,单克隆球蛋白、混合性球蛋白,抗,ds-DNA,抗体、,CIC,抗,ds-DNA,抗体、,CIC,抗心磷脂抗体、低密度脂蛋白,IgG,自身抗体、,IgG/CIC,内毒素,（,SPP,）,（,DFPP,）,（,CSF,）,（,PA,）,02,血浆置换的临床应用,血浆置换的适应症,03,02,01,拟清除物质相对分子质量巨大，一般的,血液净化,技术不能清除,;,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换,血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的,自身抗体,、沉积在组织引起组织损伤的,免疫复合物,、过量的,低密度脂蛋白,、各种,副蛋白,以及,循环毒素,，如过量的药物，毒物等。,拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及,PE,迅速,;,拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效,;,Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun,2012 Vol.32 No.,6,血浆置换的适应症,类疾病,:,指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临产一线治疗的，无论是单独应用还是联合应用,。,01,02,03,类疾病,:,血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式,。,类疾病,:,血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。,血浆置换治疗适应症分为,4,类疾病,04,类疾病,:,在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，但是伦理委员会批准的，例如活动性类风关,。,美国血浆透析学会（,ASFA,）,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,冷沉淀球蛋白血症,家族性高胆固醇血症,重度抗磷脂综合征,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,免疫性血小板减少症,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,骨髓瘤管型肾病,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,血浆置换的适应症,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（,ASFA,）,血浆置换的适应症（总结）,神经系统疾病：,重症肌无力、Guillain-Barr综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等,肾脏疾病：,狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、免疫性肾病、脂蛋白肾病等,皮肤病：,银屑病、大疱性类天疱疮,、,中毒性表皮坏死松解症,心血管疾病：,严重的高脂血症,、,周围动脉闭塞疾病,、,扩张型心肌病等,血液系统疾病：,特发性血小板减少性紫癜,、,血栓性血小板减少性紫癜,、,母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症,、,血友病等,肝脏疾病：,重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等,器官移植排斥：,心肝肾肠移植移植排斥反应,、,移植后超敏反应等,眼科疾病：,甲亢恶性突眼症,、,老年黄斑变性,重症药物或毒物中毒：,化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物,风湿性疾病：,SLE,、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等,血浆置换的相对禁忌症,卫生部2010血液净化标准操作规程,对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史,药物难以纠正的全身循环衰竭,严重活动性出血或DIC,非稳定期的心、脑梗死,颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血浆置换在肾脏病中的应用,抗肾小球基底膜抗体介导的疾病,Goodpasture syndrome,、抗,GBM,病，临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗,GBM,抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换,2,倍血浆量，连续治疗,7-14,天为一疗程，如抗,GBM,抗体滴度人居高不下，则必须继续,PE,。,寡免疫复合物新月体肾炎,寡免疫复合物新月体肾炎（,ANCA,相关性小血管炎）临床表现为快速进展性肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括,Wegner,肉芽肿、微型多动脉炎等。,血浆置换在肾脏病中的应用,溶血尿毒综合症,/,栓塞性血小板减少性紫癜（,HUS/TTP,）,HUS,和,TTP,均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关。,治疗方案是,PE,或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行,PE,能有效去除促使血小板聚集的物质。,血浆置换在肾脏病中的应用,狼疮性肾炎,免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。,PE,可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。,抗磷脂抗体（,antiphosphlipid antibody,）综合症,APA,阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。,血浆置换在肾脏病中的应用,多发性骨髓瘤,50%,骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一，,PE,能迅速降低轻链水平。,混合性冷球蛋白血症,混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。,PE,治疗可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害。,血浆置换在肾脏病中的应用,IgA,肾病和过敏性紫癜,原发性和继发性,IgA,肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的,IgA,，其预后较差，约,1/4,患者在六年内进入终末期肾炎；另有,10%,的,IgA,肾病可表现为快速进展性肾小球肾炎，,PE,通过清除循环中含,IgA,的免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。,膜增生性肾小球肾炎,II,型,此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道,PE,对这类疾病有一定疗效。,血浆置换在肾脏病中的应用,脓毒血症和多脏器功能障碍综合症,脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。,PE,能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和,MODS,的治疗。,03,血浆置换的操作流程,血浆置换治疗,由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。,血浆置换的基本装置,Plasauto,我科拥有的血浆置换设备,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量的,1-1.5,倍,血浆,容量（,ml,）,=,（,1-,HCT,）,Xb+(cX,体重,),其中,b,（男,1530,、女,864,）；,C,（男,41,、女,47.2,）,血浆,容量（,ml,）,=0.065X,体重,（,1-,HCT,）,置换频率：,取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔,1-2,天，一般,5-7,次为一疗程。,置换液的组成：,单,膜：新鲜冷冻,血浆、,5,%,人体白蛋白,、代,血浆、晶体,液、,冷沉淀上清液血浆,双膜：,少量,5%,人血白蛋白和生理盐水,血浆蛋白,：增加白蛋白；,凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；,高粘滞状态时：增加晶体,含量,血浆分离器,血浆分离器,血浆成份分离器,/,吸附器,PE,-,DFPP,免疫吸附,血浆吸附,血浆置换的关键部件：血浆分离器,全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为,0.2-0.6,微米。,血浆分离器,OP-02W,OP-05W,OP-08W,中空纤维,材质,聚乙烯,内径,350 m,膜厚,50 m,平均孔径,0.3 m,膜面积,0.2 m,2,0.5 m,2,0.8 m,2,充填液,生理盐水,最高滤过圧,60mmHg,灭菌法,线灭菌,预充,容量,血液側,25L,55mL,80mL,血浆側,35mL,75mL,105mL,EC-20W,EC-30W,EC-40W,EC-50W,中空纤维,材料,乙烯,-,乙烯醇聚合物,内径,175m,膜厚,40m,有效面积,2.0m,2,孔径,m,0.01,0.02,0.03,0.03,血液容量,150mL,容器材料,聚碳酸酯树脂,尺寸,280 mm L x 57 mm D,灭菌方法,线灭菌,血浆分离器,血浆成份分离器,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量的,1-1.5,倍,血浆,容量（,ml,）,=,（,1-,HCT,）,b+(C,体重,),其中,b,（男,1530,、女,864,）；,C,（男,41,、女,47.2,）,血浆,容量（,ml,）,=0.065,体重,（,1-,HCT,）,置换频率：,取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔,1-2,天，一般,5-7,次为一疗程。,置换液的组成：,单,膜：新鲜冷冻,血浆、,5,%,人体白蛋白,、代,血浆、晶体,液、,冷沉淀上清液血浆,双膜：,少量,5%,人血白蛋白和生理盐水,血浆蛋白,：增加白蛋白；,凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；,高粘滞状态时：增加晶体,含量,血浆置换治疗处方,等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,01,保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,维持水、电解质和酸碱平衡,适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下,。,减少病毒污染机会,无毒性，不在体内蓄积,补充置换液的原则,03,05,02,04,06,治疗前准备,血液净化装置、血浆分离器,、血浆成分分离器,通常体外循环用,的必须,物品：如,止血钳、注射器、手套等,。,常用药物：生理盐水,、葡萄糖溶液、,抗凝剂、抗过敏药物等；,置换,液：血浆或代用品,医生准备,患者准备,物品准备,患者及家属知情同意,术,前常规,检查：血常规,、出凝血指标、,血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾,功能，与原发病相关的,特异性,指标等,。,心电监护,建立,血管通路：多选择临时性血管通路。,评估患者病情,确定有血浆置换的适应症,无血浆置换的禁忌症,向,患者交代病情,签署知情同意书,卫生部2010血液净化标准操作规程,血浆置换治疗,-,单,纯,血浆置换流程,开机,，,机,器自检,，,按,照机器要求进行,管路连接,，,预,冲,管路及血浆分离,器。,根据病情,设置,血浆置换,参数,；设置各种报警参数。,置换,液的,加温,：,血浆置换,术中患者因输入大量液体,，,如,液体未经,加温输入,后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温,。,血浆置换治疗,开始,时,，,全,血液速度,宜慢,，,观,察,2,5,分钟，,无反应后再以正常速度运行。,通常血浆分离器的血流速度为,80,150ml/mi,n,。,密切,观察患者,生命体征，包括每,30,分钟测血压、心率等,。,密切,观察机器,运行情况,，,包,括全血流速,、,血,浆流速,、,动,脉压,、,静,脉压,、跨膜压变化,等,置换,达到目标量后回血,，,观,察,患者的生命体征,，,记,录,病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。,卫生部2010血液净化标准操作规程,血浆置换治疗,-,双重,血浆置换流程,开机,，机器,自检,、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置,安装连接，预,冲,。,根据,病情,设置,血浆置换,参数,、各种报警参数：如血浆置换目标量、,各个,泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等,。,血浆置换,开始,时，全血液速度,宜慢,，观察,2,5,分钟,，无反应后再以 正常速度运行。通常,血浆分离器的血流速度为,80,100ml/min,，血浆成份,分离器的,速度为,25,30 ml/min,左右,。,密切,观察患者,生命体征，包括每,30,分钟测血压、心率等,。,密切,观察机器,运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等,。,血浆置换,达到目标量之后，进入,回收程序,，按照机器指令进行回收，,观察并记录,患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。,卫生部2010血液净化标准操作规程,04,血浆置换的并发症,血浆置换的并发症,治疗过程中整体并发症发生率大约为,10,（,1.4-20%),，主要发生于采用新鲜冰冻血浆,FFP,者。,最为常见的并发症是,低钙血症、低容量、过敏反应,等相关的临床症状与体征。,严重并发症发生率不足,3,，而治疗过程相关性死亡率很低（,0.05%),。,特别是感染率并不比免疫力低下的患者高,。,如果患者应用了,ACEI,时,症状可能不典型如低血压、心动过缓，呼吸困难、腹部痉挛、脸部充血发红等。,血浆置换治疗肾脏病的不良事件,血浆置换的并发症,并发症分类,临床表现,与血管通路有关,血肿，气胸，出血,与操作有关,胶体渗透压、低血压，水肿，丢失血液成分，消毒剂（氯化乙烯）有关的超敏反应,与抗凝有关,出血，堵塞，低钙,与过敏反应有关,皮疹，喉头水肿，休克,与输注血浆有关,高血容量或心律失常、肝炎，爱滋病与其它输血相关的疾病及其感染,小 结,01,血浆置换是一种清除血液中中大分子物质的一种血液净化方法，已经广泛应用于临床，对肾科和非肾科多种疾病有效,02,03,新的选择性血浆置换技术可以更特异性地清除致病因子，在许多疾病的治疗中取得了满意的疗效,血浆置换与其他血液净化技术联合应用不仅可减少并发症，还能增加毒素清除,Thank,You,Very,Much,