COPD机械通气讲座.ppt

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2011,3,COPD,合并呼吸衰竭的病理生理基础,COPD,慢性炎性反应累及全肺,中央气道,(,内径,2-4mm),杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍,外周气道,(,内径,35,次,/,分,分泌物引流困难,严重呼酸，,PaCO,2,重度升高，,pH7.25,危及生命的低氧血症,有明显呼吸肌疲劳的征象,呼吸微弱或停止,嗜睡、意识改变,其他严重并发症,18,人工气道的选择,气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道,肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭,鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道,残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度的高碳酸血症,呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者,经口气管插管：预计机械通气时间在,12,天内,操作方便、快捷,可采用较大内径的导管,(,一般,8,号或,8.5,号,),，有利于急救和呼吸道分泌物的引流,经鼻气管插管,19,通气模式的选择,取决于患者的自主呼吸的强弱,无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择,A,C,模式,自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最常用,PSV,模式,介于两者之间可选择,SIMV,模式，或,SIMV+PSV,模式,20,Controlled Mode,(Pressure-Targeted Ventilation),Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Time(sec),Time-,Cycled,Set PC level,Time Triggered,Pressure Limited,Time Cycled Ventilation,21,Assisted Mode,(Pressure-Targeted Ventilation),Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Set PC level,Time(sec),Time-Cycled,Patient Triggered,Pressure Limited,Time Cycled Ventilation,22,Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Set PC level,Time(sec),SIMV Mode,(Pressure-Targeted Ventilation),Spontaneous Breath,23,Pressure Support Ventilation,Flow,Pressure,Volume,CL,CL,Set PS level,Time(sec),(L/min),(cm H,2,O),(ml),24,Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),SIMV+PS,(Pressure-Targeted Ventilation),PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time(sec),Time-Cycled,Flow-Cycled,25,Pressure,Flow,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Set PC level,Time(sec),SIMV+PS+CPAP,(Pressure-Targeted Ventilation),Set PS level,CPAP level,26,通气参数的调节和监测,通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气压力间接调节,通气量的大小应根据以下情况进行调节：,(1),气道阻塞情况：一般按体重来计算,12,15 ml,kg,，呼吸频率,12,16,次,min,(2),肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数,COPD,患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的,PEEPi,27,通气参数的调节和监测,MV,时强调潮气量位于,PV,曲线的中间陡直段,稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长,发生呼吸衰竭后，,FRC,显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过,PEEPi,水平,(,导致顺应性显著下降,),初始通气时，应给予较小的潮气量，如,6,10m1,kg,或较低的支持压力。如,10,15cmH,2,O,为宜，,RR,可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸,28,基础,PaCO2,水平,通气的最终目标不是使,PaCO2,正常，而是达到或接近本次发病前的水平,强行使,PaCO2,恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，,PaCO2,的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖,开始用小潮气量或低压力通气，,RR,可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使,PaCO2,达基础水平或略高于基础水平,29,pH,水平,根据,pH,是否在正常水平判断通气量是否合适,一旦出现,PaCO,2,的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢,在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使,PaCO,2,缓慢下降，,pH,维持在正常或略高于正常的水平,30,I,：,E,调慢RR和较长的 I：E,一般1：2.03.0,呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重,31,PEEP,适当,PEEP,用于,COPD,是有效和安全的,COPD,的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞,PEEP,水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗,PEEPi,和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合,合适,PEEP,不超过,PEEPi,的,75,，或气道峰压不升高,一般,6,8cmH,2,0,32,PEEP,的选择,直接测量,PEEPi,，,50,75,PEEPi,作为,PEEP,水平的选择标准,逐渐提高,PEEP,水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳,PEEP,水平,在定容型模式，增加,PEEP,后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的,PEEP,为最佳,PEEP,在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的,PEEP,为最佳,PEEP,33,消除,PEEPi,的方法,控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间,加用,PEEP,约,40,以上，,PaO260 mmHg，,肺内分流可能在,15,以上,过高的,Fi02,容易使,PaCO2,升高,需要增加通气量，通气供给超过通气需求，自主呼吸时致通气量下降，呼吸困难加重，,PaCO2,升高，撤机困难,高氧是一种“潜在”的加重高碳酸血症的因素，危害性大，撤机前必须尽可能将,FiO2,降至最低水平,38,呼吸形式的选择,COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大。应采用较大VT、较慢RR的呼吸方式,在呼吸衰竭急性加重的情况下，FRC多接近P-V曲线的UIP，初始通气时的VT必须减小。待气流阻力降低,FRC下降后再逐渐增加VT或通气压力,39,高碳酸血症的纠正,部分,COPD,患者已存在较长时间的,CO2,潴留，机体已逐渐适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等的调节来维持正常或接近正常的,pH,值,使用较大通气量，,CO2,迅速排出，形成碱中毒，对机体造成严重影响,必须使用适当的,V,E,，勿出现碱中毒,PaCO2,的下降速度不宜过快；,PaCO2,的绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可,基础,PaCO2,水平较高者,PaCO2,不必也不应当降到正常生理范围,动脉血,pH,值较,PaCO2,的绝对水平对于通气量的调节更重要,40,COPD,患者镇静剂的应用,COPD患者比较容易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂,呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难,一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂,41,机械通气监测,气道峰压,(35-40cmH,2,O),的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和,PEEPi,的影响,平台压,(30cmH,2,O),主要受胸肺弹性阻力和,PEEPi,的影响,机械通气过程中出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和,(,或,)DPH,加重,出现平台压的同步增高，则,DPH,加重是导致气道压增加的主要原因,42,机械通气的监测,PEEPi,主要与患者气道阻力增加、肺弹性回缩力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关,呼吸机流速,-,时间波形监测示呼气末流速未降为零,患者出现吸气负荷增大的征象,(,如,“,三凹征,”,等,),、人机不协调,难以用循环系统疾病解释的低血压,容量控制通气时峰压和平台压的升高,43,机械通气的监测,气道阻力：通过气道压力的变化得以反映,影响,Raw,的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断,44,气体交换功能的判断,COPD患者肺组织的顺应性增加，换气功能相对完善，使用MV比较容易增加通气量，改善CO2潴留和升高Pa02，而气道压不会很高,若气道压过高，PaCO2下降和PaO2的升高不满意，需特别注意是否合并气胸、严重肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况,45,机械通气常见并发症,气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸等,气压伤的发生与气道压力、潮气量、基础疾病有密切的联系,AECOPD,气压伤的风险明显增加,在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生,研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，,COPD,患者的气压伤的发生率可降至,2.9%,46,机械通气常见并发症,人机对抗：与患者本身的病情变化、呼吸机、人工气道的故障有关。常见于通气模式和参数设置的不当，包括,PEEP,、潮气量、峰流速和流速波形等,人机不协调进一步加重,DPH,，出现低血压、休克等严重的并发症,出现人机不协调后，应保证患者基本通气和氧合，积极查找原因并加以处理,47,机械通气的撤离,原发病得到控制，通气和换气功能均有明显改善考虑撤机,MV,时间较短，比如在,3,5,日内，一般停机较为简单,若施行,MV,时间较长，比如在,10,日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后，通气和换气功能均有明显改善则需考虑,48,撤机时机,神经,-,呼吸肌功能和通气功能的测定：,Pimax10 m1,kg,静息每分通气量,(MV)5 ml,kg,，肺活量,15ml,min,气体交换指标：鼻导管吸氧,60mmHg,，,H7.30,，,PaCO2,恢复到缓解期水平,心率在,100,次,min,以下，停机后心率上升在,20,次,min,以下,49,撤机方法,PSV方式,应用或改用SIMV的方式,间断撤机,MMV方式，T形管停机,50,撤机困难的因素,气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气道内痰痂形成,气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥,MV,时镇静剂给予过多,营养问题，主要是低蛋白血症和贫血,电解质紊乱,PaCO2,低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢,较高氧浓度升高,PaCO2,水平，增大通气负荷，可能表现为呼吸驱动适应于,PaO2,在,60,70mmHg,的水平而不适应于,70,100mmHg,的水平,通气时间较长,(,可以是各种通气模式,),，特别是,SIMV,的,“假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖,存在“隐匿性”心功能不全，突然撤机容易导致心功能不全的突然“发生”,合并中枢性低通气,51,监护,呼吸,循环系统,尿量,气体交换功能,动脉血pH,营养,插管后的患者应常规做床旁胸片和痰培养,顺应性的测定,52,护理,呼吸道湿化,痰液的引流,口腔和导管的护理,气囊的管理,患者的锻炼,53,“序贯”机械通气,初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流,病情明显改善，不能满足拔管和撤机的情况下，提前改用NIV，使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生,54,有创转换为无创的标准,PIC window-“肺部感染控制窗”,通气时间：MV 26日后，进行T管停机观察，停机失败的患者进行NIV,MV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提高或不变,55,COPD,患者的常规拔管和撤机原则,感染控制。一般情况好，生命体征稳定。足够的咳痰能力。适当的呼吸中枢功能。足够的呼吸肌力量和耐力。适当的残存肺功能,在撤机条件不具备的情况下NIV可基本取代、，而对、没有直接的影响，因此只要后者的条件具备可拔管改用NIV,56,“序贯”机械通气需注意的问题,呼吸道的管理 在数天内皆可能存在呼吸道分泌物引流不畅的问题，因此有条件拔管的应尽早拔管，否则应避免过早拔管,必须掌握轻中度呼吸衰竭的,FMMV,技术，包括对病理生理的认识、通气模式的选择和参数的调节等，否则施行容易失败,NIV,的条件：操作技术、面罩、呼吸机等设备，患者的面型和耐受性有关,不应过分追求序贯机械通气,57,58,畅快呼吸！健康生活每一天！,58,