腹膜透析相关并发症和处置方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,腹膜透析的合并症总论1,腹膜透析管相关合并症,腹膜透析管移位,腹膜透析液引流障碍,腹腔内压增高相关合并症,腹膜透析的合并症总论2,感染性合并症,腹膜炎 隧道炎 外口炎,感染性合并症,腹膜透析管相关性腹腔感染,非腹膜透析管相关性腹腔感染,腹膜透析的合并症总论3,非感染性合并症和伴随疾病,水平衡紊乱 心血管系统疾病,炎症和感染 营养不良,钾代谢异常非 钙磷代谢异常,糖代谢异常和脂代谢异常,腹膜生理结构的变化,腹膜透析管插管的主要并发症1,出血,：在插管后最初的几次透析中出现,原因,腹壁小血管出血,手术中仔细止血,砂袋压迫、冰敷、止血药物应用,疼痛,：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛,原因,插管太深，透析管尖端刺激脏器,两周后即会自动消失,腹膜透析管插管的主要并发症2,漏液,：,原因,透析管的腹膜入口处未结扎好；开始透析时输入液量太多,漏液多发生在插管后1个月内,。,手术中仔细操作,，,插管数天后再进行透析,，,腹膜透析管插管的主要并发症3,感染,：透析管皮肤出口处感染，,原因,外部污染、反复牵拉导管外段,主要细菌,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,临床表现,导管周围皮肤红肿、压痛、渗出,局部细菌培养,，,用针对葡萄球菌的抗生素,，,调整用药,，,加强对导管的护理,，,每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。,极好的出口,出口处感染,隧道感染,表现,疼痛、红肿、脓性分泌物,处理,分泌物细菌涂片、细菌培养,抗菌素治疗,出口处换药,注意：有并发腹膜炎的可能,透析管流通障碍1,透析管位置不当,：,原因,：位置过浅；位置过深,将透析管插入正确的位置,。,透析管阻塞,：,原因：,纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、,含有肝素的透析液反复抽吸冲洗,。,铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通,。,透析管流通障碍2,透析管移位,隧道内导管扭曲,腹膜粘连,：需,更换位置，重新插植,透析管。,功能性引流障碍,：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。,腹痛1,腹膜透析过程中出现腹痛,首先应排除,腹膜炎,的可能性，尤其是持续性腹痛。,透析液质量不佳或,pH,值过低(低于5.5)刺激腹膜,，,通过透析液加温或增加缓冲剂,出液时,腹膜被吸入导管,透析液入液速度过快,导管腹腔端形成包囊,腹痛2,醋酸盐透析液,比乳酸盐透析液容易发生腹痛。,在,透析过程中出现慢性腹痛,，提示腹膜受机械或化学刺激，,口服消炎痛,，或放尽腹内透析液，,注入1利多卡因,消化性溃疡,，也可引起腹痛。,肺部感染,腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况下，老年患者容易发生,坠积性肺炎,。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。,预防的措施包括,鼓励病人深吸气,，坐位时输液，减少入液量。,非感染性并发症,疝气,种类,腹股沟疝、脐疝、切口疝,原因,腹压增高、腹膜薄弱点,处理,减少腹压：减少灌入量,减少活动量,腹膜休养：血透过渡,手术治疗：疝修补手术,非感染性并发症,胸腹漏,腹透液通过裂孔进入胸腔,表现,胸闷、憋气（突然）,腹透液引流减少,胸片、,B,超发现胸腔积液（突发）,处理,改血透,经过一段时间，裂孔封闭，还可腹透,非感染性并发症,水平衡紊乱,发生率最高的问题,表现,水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒,血压增高、体重增加,短时间内“长胖”,处理,控制饮,食盐和水,的摄入,增加超滤：,非感染性并发症,电解质紊乱,低钾血症,饮食摄入不足,丢失增加,低钠血症,稀释性,真性低钠,酸中毒,非感染性并发症,背痛,原因,腹腔灌透析液，人体重心前移,脊柱、肌肉负担加重,本身有骨关节病、骨质疏松,营养不良、肌肉无力,处理,改变透析处方、方式,锻炼,非感染性并发症,血性和乳糜性腹透液,腹透液呈血性,冲洗腹腔（温度稍低）,有无炎症,腹透液呈乳糜性,非感染性并发症,胃肠道并发症,胰腺炎,胃蠕动减弱,胃食道返流,非感染性并发症,心血管病发症,低血压,脱水过多,心脏收缩及舒张功能减弱,充血性心衰,水平衡紊乱,非感染性并发症,代谢并发症,血糖增高,非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖,用量：1.5%腹透液2,l 45IU,胰岛素,2.5%腹透液2,l 710IU,胰岛素,丢失水溶性维生素,丢失蛋白,腹膜超滤功能低下1,CAPD,持续数年后,逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液,pH,值太低，导管刺激，药物等因素有关。,腹膜超滤功能低下2,临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型：,1型,:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加；,2型,，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能，但如继续透析，会发展为2型，2型不可逆。,腹膜超滤功能低下3,1型的处理,如下：暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。减少透析周期时间，如将,CAPD,交换时间减为23小时，次数增加到67次，晚间腹腔不保留透析液，将,CAPD,为,CCPD，,增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。与使用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。,腹膜炎,腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹透发展的主要障碍。在,80,年代，腹膜炎的发生率为每病人年发生,1.3,次。,国外报道用,Y,型管组病人每,6-7,年才发生一次腹膜炎。,据近年观察结果，在,经过良好培训的病人，腹膜炎的发生率大大下降,。,腹透并发腹膜炎与外科性腹膜炎对比,尽管手术过程中腹腔暴露于空气中，但外科手术并发腹膜炎罕见，而,腹透仅轻微污染即可致腹膜炎,。,腹透时，即使是局部污染，,由于透析液的存在，细菌很快蔓延至整个腹腔,，但中毒症状少见，多无发热，早期症状和体征可很轻。,腹透的腹膜炎的血培养常阴性。,腹透液变得混浊可使腹透中的腹膜炎得以早期诊断。,腹透中抗菌药可直接通过透析管注入腹腔。,腹透的腹膜炎和外科性腹膜炎相比，其病程较为良性,腹膜炎的不良后果,腹膜炎轻者虽易于控制，但对于肾衰晚期患者来说，是一种额外的消耗，重者可死亡。,腹膜炎时，透析液中蛋白质丢失增多，为平时的,5-10,倍。,腹膜炎后，纤维蛋白的堵塞，发生透析管梗阻，是流通不畅的最主要原因。,反复发生腹膜炎不但会使腹膜粘连和增厚，而且会造成腹腔分隔，使腹膜的有效透析面积减少。,腹膜的透析效能降低，超滤失败，这是造成腹透失败的最常见原因。,腹膜炎的病因学,尿毒症使病人的免疫功能受损。,作为天然屏障的皮肤被透析管的植入而损害。,透析液的低,pH,和高渗透压是主要原因。,透析管持续存在于腹腔内可损害机体的防御。,透析过程中的连接易使细菌污染管腔。,腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1,革兰阳性菌,55-80,凝固酶阴性葡萄球菌,35-70,金黄色葡萄球菌,10-25,链球菌群,3-15,肠球菌,3-10,多种革兰阳性菌,0-4,厌氧菌,0-4,真菌,0-5,分支杆菌,0-1,腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2,革兰阴性菌,17-30,大肠杆菌,4-10,绿脓杆菌,5-10,克雷伯杆菌属,1-5,不动杆菌属,0-4,肠杆菌属,0-3,沙雷菌属,0-3,多种革兰菌,0-6,细菌侵入腹腔主要途径：,经透析管管腔,经出口处,皮下隧道,肠腔细菌经过肠壁,血液中细菌随血流到腹腔,经子宫,输卵管,但临床上绝大多数的腹膜炎是经透析管管腔污染所致。,从使用,Y,型和,O,型管组后，腹膜炎的发生率便大大降低，可推断经管腔污染是最主要的。,体液免疫和细胞免疫1,体液免疫因素主要包括,IgG,C3,和纤维连接蛋白,.,IgG,主要调理吞噬革兰阳性细菌。,C3,主要调理革兰阴性细菌。,腹透液中,IgG,和,C3,的浓度不到其血中浓度的,2,，不同病人之间的差异较大，这可能是导致不同病人腹膜炎发生率不一样的原因之一。,体液免疫和细胞免疫2,细胞免疫是腹腔抵抗外来微生物的主要部分，包括,巨噬细胞,，淋巴细胞，中性粒细胞，肥大细胞和,间皮细胞,。,巨噬细胞是未感染的透出液中主要的白细胞，是腹腔防御外来细菌的第一道防线。,腹膜间皮细胞覆盖在整个腹腔的表面，并分泌表面活性物质（卵磷脂），炎症介质（前列腺素），胶原和弹性蛋白等，在腹腔局部防御中起重要作用,。,透析削弱腹腔局部防御的因素：,透析液的低,pH,值和高渗透压,：可损伤吞噬细胞的功能。,更换透析液的频度,：导致吞噬细胞的趋化，吞噬和杀伤功能减低。,透析液的塑料颗粒,：可降低吞噬细胞的杀伤功能。,腹膜炎的临床表现取决于许多因素,致病菌的种类和致病力，,透析管感染的存在与否，,腹腔局部防御功能，诊断和治疗是否及时和有效等,腹膜炎的临床表现,透出液混浊 腹痛,腹部不适 恶心，呕吐,腹泻 寒战,发热 腹部压痛,反跳痛 引流障碍,引出透析液混浊的原因,感染性腹膜炎,透出液嗜酸性白细胞增多,透出液中性粒细胞增多,血性透出液,纤维,乳糜腹腔内炎症（胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎）,腹泻,腹膜炎的实验室检查,透出液的白细胞计数和分类,涂片,细菌培养,普通血琼脂平板培养,滤过培养,Bactec,血培养瓶培养,破坏白细胞后再培养,腹膜炎的诊断,腹膜炎的诊断必须具备下列三项中之两项：,腹痛和,/,或反跳痛。,透出液混 浊，白细胞数大于,100,个,/mm3,。,透出液中分离出致病菌,。,在使用此标准时，应除外腹腔脏器的活动性炎症，如胆囊炎，阑尾炎，肠道息室炎等。,化学性腹膜炎,在用一些质量不好的透析液时或用一些不合格的万古霉素。,可出现一些腹膜炎的临床表现。,如腹痛，透出液混浊，通常这些症状在成批病人中出现。,透出液的白细胞分类中性粒细胞多小于,50,。,细菌培养阴性，更换另一批合格的透析液后症状即可消失。,腹膜炎的治疗1,通常从出现临床症状到培养出致病菌需,24-48,小时，因此，常不等待细菌培养结果，在留取标本后，应凭医生的经验立即开始处理，对于仅有腹痛或透出液混浊者，先看透出液中白细胞及中性粒细胞是否增高才决定是否治疗。,但对腹痛兼有透出液混浊者，应立即开始治疗。,腹膜炎的治疗2,多数学者主张先给予,3,次快速腹腔冲洗以清除炎症产物，缓解症状。,即用,1.5,葡萄糖透析液,1000-2000ml,（以病人能耐受为度），每升透析液内加肝素,8mg,，输入腹腔后，不留腹即放出，连续,3,次。,然后选用抗菌素治疗。,透出液白细胞,100/mm3,中性粒细胞,50,，则感染性腹膜炎,并开始抗生素治疗,.,腹膜炎的治疗3,只有透析液混浊而没有其他症状的患者,可在得到细胞计数分类和,革兰氏染色,结果后,决定是否治疗,.,如白细胞计数无增多,分类中不是以中性粒细胞为主,且革兰氏染色未发现细菌,不予治疗,.,如透析液的细胞中嗜酸性粒细胞,10,且革兰氏染色阴性,不必抗生素治疗,.,腹膜炎的治疗4,头胞唑啉,1,克,/,袋,qd,复达欣,1,克,/,袋,qd,庆大霉素,0.6mg/kg/,袋,qd,肝素,0.2ml/,袋,腹膜炎的治疗5,若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混和感染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必要时行外科检查。,若培养为革兰氏阴性菌，停用第一代头胞菌素。复达欣必须在体外药敏结果的指导下应用。,腹膜炎的治疗6,细菌培养为阴性可停用复达欣，用第一代头孢菌素，疗程,2,周。,细菌培养为阳性，应停用头孢，改用氨苄青霉素，,125mg/L,。,腹透并发腹膜炎时如何护理1,进行规范腹膜透析操作，早期发现，早期治疗，是减少腹膜炎发生率，提高疗效，避免不良后果的关键措施。,严格执行无菌技术，发现,O,型管道装置较国产腹透装置腹膜炎发生率低。,保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。,透析液在腹腔内留置期间，要夹闭透析管道。,腹透并发腹膜炎时如何护理2,保持腹膜透析管皮肤出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料，并消毒皮肤和透析管连接处。,早期发现：透析液变浊是最早出现和最常见的症状，注意观察有无持续性腹痛、发热、寒战、周身不适、恶心、呕吐等。,早期诊断：在应用抗生素液10002000,mL。,加肝素5,lOmg,和敏感抗生素快速腹腔冲洗数次，至透出液清亮，再留置腹腔3小时，继续作,CAPD。,必要时静脉给予抗生素，总疗程不宜超过两周。联合用量时应警惕出现霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙类抗生素者应注意避免出现耳毒性。,腹透并发腹膜炎时如何护理3,腹膜炎可使超滤作用消失，如果有体液潴留表现，可间歇使用,IPD。,蛋白丢失增多，应嘱患者饮食中增加优质蛋白或静脉补充白蛋白。,小结,腹膜透析的并发症贯穿腹膜透析的始终，对这些并发症的处理是否得当是腹膜透析能否顺利进行的重要环节。,要重视！,