EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,EBV感染相关性疾病诊断和治疗的一些问题,概述,EBVEpstein,和,Barr,于,1964,年从非洲儿童恶性淋巴瘤,(Burkitts lymphoma),细胞培养中最早发现,属疱疹病毒,亚科,1.,外层有囊膜,2.,囊膜内是核衣壳，它是,20,面体，有,162,个壳粒,3.,致密体：基因组的线状双链,DNA,。,基因组全长,172kb,，编码约,100,个基因，,其中重要的有编码壳抗原（,VCA,），早,期抗原（,EA,），核抗原（,EBNA,）和潜,伏膜蛋白（,LMP,）等的基因,流行病学,多散布于世界各地,全年可感染，见于秋末冬初,好发于儿童及青年，幼儿及,35,岁以上者少见,最小可在新生儿期发病,男多于女,通过口或飞沫传染，偶尔输血感染,潜伏期,3050,天,感染类型,增殖性感染：,初次感染 幼儿隐性感染多见,青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症,非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化,EBV感染的实验室诊断,血常规和细胞形态,EBV特异性抗体检测,抗原,antigen,抗体,antibody,EB病毒核抗原（EBNA）在疾病早期出现，并长期存在,膜抗原（MA）抗膜抗体是病毒的中和抗体，,其高峰出现虽然较晚，但以后可,持续终生,早期抗原（EA）在疾病的急性期有80%的阳性率,壳抗原（VCA）IgM 抗体急性期阳性率最高，急性,期可首先出现，并很快达高滴定度，,是传单患者急性期诊断的重要指标，,以后在数周内消失。IgG抗体在发病,两星期达高峰，以后以低水平存在持,续终生，虽不能作为近期感染指标，,但可用作流行病学调查。,淋巴细胞决定抗原（LYDMA）,抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间,抗体,测定方法,滴度（1：）,阳性率（%）,出现时间,高峰,持续时间,VCA-IgG,IIF*,101280,100,病初,第12周,终身低滴度,VCA-IgM,IIF,10160,97,病初,第12周,23个月,VCA-IgA,IIF,1040,80,病初,第12周,近似VCA-IgM,EA-IgG,IIF,5320,5080,比抗VCA略晚,比抗VCA略晚,数月,抗EBNA,AGIF*,5160,100,恢复期后,恢复期后,终身,抗MA,IIF,恢复期后,恢复期后,终身,*,间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法,EBV感染的实验室诊断,EBV不同感染的血清抗体改变,VCAIgG VCAIgM EA EBNA,既往无感染 -,IM急性期 +-,IM恢复期 +/-+/-,亚急性感染 +/-+/-+/-,既往感染 +-低+/-+,慢性活动性感染 高+/-高+-,EBV感染的实验室诊断,EBV-DNA检测：多用Real-time PCR方法测定，外周血EBV-DNA阳性提示机体有活动性感染，但不能区分原发感染还是以往感染被再激活,EBERs（EBV编码早期核糖核酸）原位杂交试验：是EBV潜伏感染的最好标志物，受累器官中EBERs原位杂交试验阳,性是组织器官EBV感染的金指标,EBV细胞潜伏感染的基因表达,细胞EBV潜伏感染时病毒基因的表达类型,EBERs EBEA-1 EBEA-2 EBEA3s LMP-1 LMP-2,潜伏感染-0型 +-,潜伏感染-型 +-,潜伏感染-型 +-+,潜伏感染-型 +,潜伏感染-0型：健康携带者,潜伏感染-型：,Burkitt淋巴瘤、胃肠道肿瘤,潜伏感染-型：鼻咽癌、HD、T/NK细胞白细胞/淋巴瘤、CAEBV,潜伏感染-型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相关）、平滑肌肿瘤,EBV潜伏期感染的细胞含有大量EBEA-1、EBEA-2转录子,其功能抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡,LMP-1是一种整合膜蛋白，是诱导B细胞转化的主要因子，,是潜在致癌基因，与EBV感染后恶化转换有关,EBV感染相关性疾病,传染性单核细胞增生症,(IM),X-,连锁淋巴细胞增生症,(XLP),病毒相关的噬血细胞综合征,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),口腔毛状粘膜白斑病,(OHL),恶性肿瘤,传染性单核细胞增多症(IM),IM是原发性EBV感染所致，我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童。,临床特点：（1）发热：约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽峡炎：50有灰白色渗出物，25上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4）脾脏肿大：50的病例可伴脾大，持续23周。(5)肝脏肿大：发生率约1015。（6）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50病例可有眼睑水肿。,诊断指南：西方国家应用较多的是1975年Hoaglands标准：1）临床三联征:发热、咽峡炎、淋巴结病;2）外周血淋巴细胞比例50和异型淋巴细胞比例10;3）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是1030岁的IM病例。我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例10的病例在学龄前儿童IM中只有41.8,因此,我国诊断标准:1）下列症状中的3项:发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大;2）下列3条实验室检查中任一项:抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗,EBV-NA-IgG阴性;抗EBV-CA-IgM阴性,但抗EBV-CA-IgG抗,体阳性,且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。外周血异,型淋巴细胞比例10。同时满足以上2条者可以诊断,为EBV-IM。,IM患者EBV外周核酸载量在2周内达到高峰，病程22天后血清中,检测不到核酸,出现脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、,嗜血细胞综合征、肝衰竭等应转入相应疾病治疗,EBV亚急性感染,EBV亚急性感染：包括EBV持续感染、再活化及再次感染,可表现为轻型或不典型IM后发热（中、低度）、淋巴结肝脾肿大持续3周以上甚至几个月，除部分可出现肝功能异常外，一般不累及多脏器损害：部分无发热，仅以淋巴结肝脾肿大起病,外周血EBV-DNA持续阳性,EB抗体多为VCA-IgM(+)、VCA-IgG,(+)、EA-IgG(+)、EBEN(+或-)，但没,有CAEBV所出现异常改变,EBV亚急性感染,病例介绍,患儿华某某，男，,1,岁,7,月，广西宜宾人,反复发热,2,月余，为不规则热，高达,39.3,，伴咳嗽,1,月当地医院查,WBC14.3410,9,/L,L:64.74%,N26.4%,异型淋巴细胞,7%,，,2,周前开始低热，肝脾淋巴结肿大。,查体：,T:37.3,P110,次,/,分,R26,次,/,分,Wt13.5Kg,。双侧颈部可及多个花生米、黄豆大小淋巴结，质软无压痛，肝右肋下,2cm,，脾肋下,1cm,，质中，无压痛,入院实验室检查,:,血常规,:WBC13.6510,9,/L,L55.8%,N34.5%,偶见异型淋巴细胞；,EB,抗体,:VCA-IgM(+),VCA-IgG(+),EA-IgG(+),EBNA(-),。,EB-DNA1.66,10,5,copies/mL(110,3,copies/mL),。细胞亚群,CD19,+,24.7%,NKC7%,CD20,+,23.6%,EBV亚急性感染,入院后予GCV抗病毒治疗，3周后复查EB病毒定量,1.0210,5,copies/mL，考虑抗病毒效果欠佳，予丙种球蛋白+因特芬治疗后体温正常，颈部仍可触及黄豆、绿豆大小淋巴结，肝肋下1cm，脾未及，肝功生化、血细胞形态正常出院。,出院后继续因特芬每周2次（1月后每周1次），丙球每3周1次，3月后复查EB-DNA阴,性，VCA-IgM(-),VCA-IgG(+),EA-IgG(-),EBNA(+)，血常规、,肝肾功能正常，后复诊追踪检,查到目前正常。,EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH),EBV-HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的5年生存率仅22。分为两种类型：遗传性HLH和继发HLH。遗传性HLH又包括：1）原发HLH又称家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis,FHL)，通常发生在婴幼儿：2）先天免疫缺陷病相关的HLH，包括X连锁淋巴组织增殖综合征、CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。,EBV-HLH是EBV感染诱发的一类HLH，是继发性HLH中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞并异常增生，,产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成,广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证,实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等。,若证实有相关基因突变，则诊断为家族性HLH。,EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBV-HLH),EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫过敏史。,诊断指南：EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面。依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：发烧；脾脏增大；外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L，血小板10010,9,/L，中性粒细胞11010,9,/L；高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；NK细胞活力降低或缺乏；血清铁蛋白500mg/L：可溶性,CD25(SIL-2R)2400U/ml。,治疗原则：EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病,年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主,要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。抗EBV特异性治,疗：阿昔洛韦等对抗EBV裂解感染可能有效，对潜伏,感染无效。免疫球蛋白、干扰素可用,慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）,定义,一种淋巴细胞是增殖性疾病，其特点是抗EBV抗体水平明显升高或血液中EBV-DNA和淋巴细胞中EBV-RNA/蛋白阳性而没有明显的免疫缺陷,特点：慢性或反复性传单，异常类型抗EBV抗体，外周血单个核细胞中高,EBV载量，大多数为EBV感染T或,NK细胞有关,慢性活动性EBV感染(CAEBV),原发感染后EBV进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。CAEBV预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道53例儿童慢性活动性EBV感染病例的临床特征，随访的42例患者中，26.2(11/42)在发病后7个月至3年内死亡,临床特点：CAEBV的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中,可出现严重的合并症，包括HLH、恶性淋巴瘤、DIC、,肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神,经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。,慢性活动性EBV感染(CAEBV),诊断标准：1、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征：下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，2、EBV病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准l条即可诊断CAEBV：(1)血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgGl:640或抗EA-IgGl:160，VCA/EA-IgA阳性：（2）在感染的组织或外周血中检测出EBER-l阳性细胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于10,2.5,拷贝/g DNA，（4）受累组织中EBV-EBER,S,原位杂交或EBV-LMPl免疫组化染色阳性：（5）Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,治疗原则：目前缺乏有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化及综合治疗：1）免疫治疗及化疗，2）造血干细胞,移植：目前唯一报告CAEBV有效的一种方法，3）,抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿,糖腺苷，干扰素和细胞因子。可用或干,扰素和白介素2等制剂，自体EB病毒特异,性CTLs。4）单克隆抗体：利妥昔单抗,Thank you,