咯血的鉴别诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主诉,张连启 男 56岁 C326345,咳嗽、咳痰2年，咯血2天,现病史,患者于两年前反复出现,咳嗽、咳痰、痰中带血丝,，未在意未诊治。,3月前出现,痰量增多伴发热,，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：,右下肺纹理重，可见小斑片影,。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。,2天前晨起,咯鲜血十余口,，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。,病来，患者,夜眠不佳,，精神可，二便如常，体重未有明显变化。,既往史&个人史,既往史：年轻时即有,咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”,多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。,个人史：生长于北京，为“木匠”。,吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年,，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。,婚育史，家族史（-）。,入院查体：,T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg,神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。,腹部触诊剑下有不适感,，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。,病例特点,1.老年男性，慢性病程，急性起病。,2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。,3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。,4.入院查体：T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）,入院诊断,咯血原因待查,What to do next?,入院处理：,1.监护,2.镇静,3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入,4.禁食禁水,5.寻找咯血原因，检测HGB变化,2006-1-31,血气：pH 7.441 CO,2,41mmHg PO,2,75.6mmHg,心电图：大致正常,血Rt:RBC 4.19*10,12,/L HGB144g/L WBC 7.1*10,9,/L NEU83%LY 14.9%PLT 151*10,9,/L,肝功、肾功、脂全：（-）,凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S,CXR：,气管居中，胸廓对称；,双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；,纵隔不宽；,心影不大；,右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。,印象：右下肺斑片条索影。,入院后情况,入院后仍咯血，为痰中带血块，,3-5ml*100+,次,/,天,;,无胸闷、憋气、头晕、乏力,;,继续给予止血治疗，咯血渐好转,;,监测血,Rt,，无明显异常。,2006-2-3,行,CT,200623 CT印象,：,右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；,右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除外，建议支气管镜进一步检查明确；,右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。,临床考虑：,肺部肿物，,肺癌,不除外,；,结核不除外,支气管扩张,不除外,建议进一步行支气管镜。,2006-2-9行支气管镜,支气管镜诊断：,右下叶前及后基底段可见,骨性异物,，上覆白色坏死物，取 异物后可见肉芽增生。,出院诊断,右下叶前及后基底段,异物（鸡骨头）,肉芽增生,咯血,咯血的诊断思路,Fisrst:明确是否为咯血,定义：,是指,喉部以下,的,呼吸道,出血，经口腔咯出。,鉴别：,呕血,上呼吸道出血,鉴别项目,咯血,呕血,病史,出血前症状,出血方式,血的颜色,血的混有物,反应,柏油样便,出血后的痰,性状,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,喉部痒感、胸闷感、咳嗽等,咯出,鲜红,泡沫、痰,碱性,无（如咽下血液时可有）,痰中常带血,消化性溃疡、肝硬化等,上腹部不适、恶心、呕吐等,呕出，可为喷射状,棕黑色或暗红色、有时鲜红色,食物残渣、胃液,酸性,有，可在呕血停止后仍持续数天无痰,咯血与呕血的鉴别诊断,Second:判断咯血的程度&处理,咯血的程度,少,量咯血：,600,ml/24h,或,100ml/,次,(,约占整个咯血病人的,5,，但死亡率高达,7,32,),建立静脉通路，监护生命体征；,患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）；,镇静止咳（不要拍背）；,止血药（立止血等）,垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；,考虑行气管插管，呼住院总介入科胸外科，考虑转入MICU,大咯血的处理,Third:寻找咯血的原因,肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）,支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺部血供,临床的咯血90以上来自,支气管循环,咯血的来源,1.,气管、支气管,疾患 2.,肺部,疾患 3.,心血管,疾患 4.,全身性,疾患,血液系统疾患,结缔组织病,咯血的四大类病因：,气管、支气管疾患,肺部疾患,心血管疾患,全身性疾患,1.气管的良、恶性肿瘤,2.,急、慢性支气管炎,3.,支气管扩张,4.支气管囊肿,5.支气管结石,6.支气管内膜结核,7.支气管腺瘤,1.,肺部炎症,(尤其,是Klebsiella杆,菌性肺炎),2.,肺结核,3.,原发性或转移,性肺癌,4.肺脓肿,5.肺吸虫病,6.肺血吸虫病,7.肺隔离症,8.肺曲菌病,9.尘肺,10.特发性含铁,血黄素沉着症,11.肺挫伤,1.肺梗塞,2.原发性肺动脉高压,3.肺动静脉瘘,4.急性左心衰竭,5.二尖瓣狭窄,6.心房粘液瘤,7.纤维性纵隔炎伴肺,静脉阻塞,8.结节性动脉周围炎,1.血小板减少,2.白血病,3.再生障碍性贫血,4.血友病,5.弥漫性血管内凝血,6.抗凝剂治疗,7.流行性出血热,8.肺出血型钩端螺旋,体病,9.肺出血肾炎综合征,10.Wegener氏肉芽肿,11.白塞氏病,12.遗传性毛细血管扩,张症,子宫内膜异位症,肺结核；,肺癌；,支气管、肺部炎症；,支扩,各种原因所占比重,症状,痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎,少量咯血肺结核、肺脓肿,中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。,大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,青少年咯血？,40,岁以上的持续痰中带血？,幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？,有生吃螃蟹或喇咕史者？,与月经周期有关的咯血？,伴随症状：,急性发热、胸痛？,急性发热、大量脓臭痰？,低热、盗汗、乏力？,反复的慢性咳嗽、脓痰？,辅助检查,血液学（血,RT,、,PT+A,、肝肾全）；,免疫指标,（,ANA,、,ANCA,、抗,GBM,抗体等）；,痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌）,CXR,、胸部,CT,支气管镜,心脏超声,动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影）,核素显象（,V/Q,）,等,咯血的诊断流程,咯血,病史&体检,咯血,呕血,CXR,呼吸道感染,-,+,出血倾象,-,+,血液病,痰检查、胸部CT、纤维支气管镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他,消化系统疾病,-,+,血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影,肺部淤血、心影大,周围疾病,肺野病变,肺实质&间质,炎症性：,肺炎、,脓肿、,结核,其他：,肺真菌/,寄生虫感染、,肺栓塞、,异物,肿瘤性：,肺癌,支气管病变,支气管扩张、,支气管炎、,结核、肿瘤,结缔组织病,肺部淤血、心影大,循环系统疾病,咯血的治疗,诊断和治疗并行,对症和对因并行,内科和外科联合,