GERD中西医研究进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,荆州市中医医院消化内科,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,荆州市中医医院,荆州市中医医院是三级甲等中医医院，首批全国示范中医医院，湖北省知名中医医院。,优美的医院环境,荆州市中医重点专科,湖北省中西医结合重点专科,国家中医重点专科建设单位,胃食管反流病,(gastroesophageal reflex disease，GERD),是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸、反胃为主要特征的临床综合征。,胃食管反流病(GERD),1906年,开始认识GERD;,1934年,美国胃肠病学家Winkelstein首次建立了GERD这一概念。,GERD,是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食,管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征,反流胸痛综合征,反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett,食管,食管腺癌,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎综合征,反流性哮喘综合征,反流性蛀牙综合征,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press,胃食管反流病-分类,糜烂性食管炎,（erosive esophagitis,EE),Barretts 食管,(Barretts esophagous,BE),非糜烂性反流病,（non-erosive reflux disease,NERD,),流行病学特点,GERD是一种常见病，世界各地发病率患病率不同,欧美：发病率10 20，患病率51；,亚洲新加坡：发病率94年5.5 ，99年10.5；,北京上海地区：发病率8.98，患病率5.77。,GERD患病率全球分布图,Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717,临床表现,反流症状,反流物刺激,反酸、反食、嗳气等,烧心、胸痛、咽部不适、吞咽痛、,咳嗽、哮喘、咽喉炎等,胃食管反流病的诊断,上消化道内镜,钡餐,食管pH便携式,BRAVO pH system,食管测压,胆红素检查,GERD诊断方法,食管,pH,监测：仍是诊断酸反流的金标准,般采用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH连续监测，正常食管内ph为5.5-7.0，当pH4时被认为是酸反流的指标。对于碱性反流者，也可应用BILITEC200检测仪进行监测。由于胆红素在450nm处存在特异的吸收高峰，胆红索浓度为2.5molL即可测出，可以根据胆红素的浓度推算样品中胆汁含量,一、关于GERD 的 传统观念与新的认识,（,一）传统观念：GERD，一组连续的疾病谱,正常 轻到重度的食管炎、化生 癌变,酸反流的严重程度和持续时间逐渐增加,GERD：一组连续的疾病谱,内镜阴性的反流性疾病被认为是最轻的疾病,反流性食管炎加重被认为是疾病严重度的加重,Barrett食管被认为是GERD非常严重的一种形式,基于研究证据的质疑：,内镜检查中，很少发现病人从内镜阴性的反流性疾病逐步进展到糜烂性食管炎、以至Barrett，并且相反的改变几乎从来没有过。,食管的生理学和黏膜的生物学在这几种疾病中没有什么共同点。,如果是一组连续的疾病，那么疾病对于治疗的发应、临床过程以及并发症的危险性（包括癌变）都应该差不多。,（,二)新的观念：GERD，一个疾病簇,BE 食道柱状上皮（化生型）：,短节段、长节段、癌,RE 反流性食管炎（炎症型）,轻度、中度、高度、食管狭窄,NERD 内镜阴性的反流性疾病,酸反流可使症状加重,对酸敏感可保护黏膜防止损伤,（三）新旧比较：,传统的观点注意力集中在食道黏膜的损伤,新近的观点注意力转移到病人的症状,新的观点：,，并不被认为病情较轻,对酸高度敏感、对非酸反流造成的食管扩张敏感,对抑酸治疗敏感,对酸不敏感,新的观念：食管对酸反流有三种完全不同的反应表型,二、GERD，关于酸的话题,（一）胃酸在GERD发病中起主要作用,LES功能障碍是引起胃内容物反流的根本原因,胃酸是引起烧心症状及造成食管黏膜损伤的主要原因,控制胃酸，减少酸反流是治疗GERD的基础,Barrett食管 93%,EE 75%,NERD 50%,24小时食管pH监测,酸反流,阳性率,Vaezi MF,et al.Gastroenterology 1996;111:1192,许国铭 等.上海长海医院,（二）非酸反流在GERD中的作用不可忽视,GERD对PPI的反应,（n=1854）,(n=705),37%,9%,56%*,8%,*P0.0001,NERD vs EE,对PPI反应,Gano:Gastroenterol 2003;124(4 Suppl):A504,并非所有GERD患者对PPI治疗有反应,NERD的病人构成及特点,NERD,50%,NERD(+),过度酸暴露,50%,NERD(-),正常酸暴露,37%,NERD(-)SI(+),酸相关,63%,NERD(-)SI(-),非酸相关,SI=pH50%为阳性),Marrinez,Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45,酸敏感食管,功能性烧心,50%X63%=31.5%与酸关系不密切,2005 DDW 资料,186例PPI治疗效果欠佳病人中：,115例(62%)有异常胆汁反流,75例(40%)食管PH检测正常,（三）食管感觉的复杂性,皮质诱导作用,电解质刺激,酸或盐灌注,烧心感,胸痛,反流,吞咽痛,食管痉挛,化学敏感性,机械敏感性,烧心症状是由什么引起的？,除了,胃酸,以外,内脏痛觉过敏,十二指肠胃食管反流,胃排空延迟,唾液流动,/,缓冲能力损伤,食管运动异常,烧心是否都与酸刺激有关?,气囊扩张,滴酸试验,Rodriguez-Stanley et al.APT 2002;97:A72,胃肠胀气,便秘,上腹不适,烧心,消化不良,慢性便秘,(CC),GERD,IBS,反流,腹痛,29,的,GERD,和消化不良患者患有慢性便秘,随时间的变化，诊断可以从一种,(,疾病,),转向另一种,(,疾病,),可能具有相同的病理生理学机制,消化道运动异常与感受异常的重叠,三、NERD，明确临床诊断,NERD特点：,具有典型反流症状,pH,监测阳性率不高,常规内镜检查无特征性改变,（,RE,有诊断标准）,抑酸治疗效果差,NERD内镜阳性的标准周丽雅教授观点,高清晰内镜下诊断NERD,主要指标,：,齿状线,锐利锯齿型,破碎型,三角延伸型,舌样延伸型,伴贲门粘膜,绒毛样不平,重要参考指标：,贲门松弛,之中任一型,内镜下齿状线形态,锐利环型 宽齿型 锐齿型,三角延伸型 舌样延伸型 破碎型,内镜下贲门粘膜粗糙不平,贲门松弛,贲门不松弛,中医的认识,本病分属于祖国医学之“吐酸”、“嘈杂”、胸痹、胃痛、噎膈、梅核气等范畴。主要与肝失疏泄、胃失和降有关。医家心法吞酸说：凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。发病原因多考虑与酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关；病机为肝胃不和，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。,1.肝胃郁热证,通降胃灵3号片加中药汤剂,2.肝胃不和证,通降胃灵1号片加中药汤剂,3.脾虚气滞证,通降胃灵1号片加中药汤剂,4.脾胃虚寒证,通降胃灵2号片加中药汤剂,5.气虚血瘀证,通降胃灵2号片加中药汤剂,穴位敷贴+穴位注射,我们的治疗,四、GERD，中医药的治疗策略,(一)实事求是的原则,（1）关于中药制酸问题,中药有不少的制酸药，通过现代药理学研究，其制酸作用多是通过中和胃酸而起作用，与传统西药制酸剂类似。,与西药抑酸剂如H2RA及PPIs的抑酸作用力度就相差很远。PPIs能长久有效地抑酸胃酸分泌，减少酸反流。,因此对一些高酸分泌或对酸高度敏感的患者，不能一味强调中药有制酸剂而忽视西药的应用。,（2）关于中药的改善症状作用,中药虽然未必有PPIs那么强的抑酸作用，但也有自身的优势，主要表现在对症状的改善上。,GERD患者症状复杂多样，有食管的、食管外的、全身的甚至一些非特异性症状。对于如此复杂的症状，PPIs的疗效不能令人满意。,我们临床观察运用理气通降的方法治疗GERD，在诸如咽异物感、NCCP、胃脘胀满、便秘、咳嗽声嘶、纳差乏力等许多症状方面都有显著改善作用。,（3）关于中医适应症的问题,GERD的三个亚类中，中医药对NERD及轻中度EE的效果较好。,对重度EE或BE，中医药的疗效是慢而差的，尤其对BE患者，因存在着癌变的可能，因此要督促患者及时检查，加强监控，而不要盲目自信而耽误患者病情。,（4）关于中医药的疗效评价问题,在进行疗效评价时，必须考虑到中医药基本遵循的是个体化的治疗方案，因此这一点，这在DME上是比较困难的。,临床疗效是第一位的，不能因为为了评价而影响疗效、甚至放弃对疗效的追求，而单纯追求RCT；另一方面，对于一些经重复确有其效的方药，在RCT的基础上，积极研究新的剂型、新的成份，争取将这些有效的药物推上一个新的台阶。不应该在没有疗效或疗效还不十分明确的情况下，就忙着搞所谓的创新。,（二）减少抑酸药依赖,抑酸剂虽然总的来说副作用较小，但也存在着一些不可预料的后果。,正常胃酸分泌可维持胃内酸性环境，减少微生物感染的机会，维持胃蛋白酶的生物活性，而且对肠腔内消化液如胰酶、胆汁的分泌有促进作用。,PPIs过度抑制胃酸分泌，可能导致胃肠道微环境的改变、患者消化功能减低等。,另有报道西咪替丁、雷尼替丁与PPIs可改变肝脏细胞色素P450功能从而导致药物代谢发生改变。,（三）发挥优势的原则,中医药对GERD的诊疗优势，主要体现在整体调节、个体化治疗上，临床上每个GERD病人都是有差异的，这种差异可以表现在合并FD或IBS或CSG等等，还可以表现为敏感性不同，或体质的不同，正因为这些，使得中医药的复方疗法发挥了优势作用。,（四）综合治理的原则,GERD的治疗，除正确的药物治疗之外，在饮食和起居、锻炼方面进行很好的调摄是非常必要的。中医的调理情志、药膳、气功养生等均可以综合应用。还有针灸、推拿等，也有很好的疗效。,Conclusion,1.GERD是一个多因素，高频率，高复发的慢性疾病。,2.临床上各种治疗方法疗效评价不一，需通过进一步研究发病机制，明确胃食管连接部解剖和生理的多因素作用，中枢和周围神经对其进行调节的机制，以期指导临床制定有效、经济、合理的治疗方案。,谢谢,