出血性疾病患者的医疗护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出血性疾病患者的医疗护理,教 学 目 标,【掌握】,1特发性血小板减少性紫癜的临床表现；,2ITP病人的,主要护理诊断及护理措施,。,【熟悉】,特发性血小板减少性紫癜的检查和治疗要点。,【了解】,1常用的实验检查方法及归类诊断的特殊检查；,2出血性疾病的概念、分类、诊断要点；,3正常止血、凝血和抗凝血机制；,4特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制。,（一）出血性疾病概念,出血性疾病：,指由于人体的止血、凝血功能发生障碍而导致临床上皮肤、粘膜、内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。,发病机制：,血管壁异常,血小板数量或功能异常,凝血功能异常,概 述,复习,正常止血机制,一、血管机制,1.最早的生理反应：局部血管收缩-管腔狭窄-伤口缩小或闭合,2.血管受损-基底胶原暴露激活FXII-启动内源性凝血途径。,3.内皮细胞：表达并释放组织因子TF，启动外源性凝血途径,二、血小板机制,血小板在止血过程中的作用,1.形成血小板血栓（机械性修复）,2.通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质。,3.释放血小板第3因子直接参与凝血反应,4.活化血小板直接激活FXII及FXI,血管受损,血管收缩,胶原暴露,血小板粘附、聚集、释放,纤维蛋白形成,凝血系统激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,凝血,无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为具有活性的酶的连锁反应。,三、凝血机制,凝血因子的组成：,I-V、VII-XIII（III为组织凝血活酶，存在于组织中，故血浆中存11种，IV为钙离子，其余为蛋白质，因子VI是因子V激活后的中间产物，故不作为独立的凝血因子）,凝血过程,分三阶段,1.凝血活酶生成,2.凝血酶生成,3.纤维蛋白生成,血液凝固过程：,抗凝血系统的组成及作用,包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统,1、抗凝血物质：有AT-，蛋白C系统、肝素等,其中抗凝血酶（AT-）是最主要的抗凝血物质，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性，其抗凝活性与肝素密切相关,2、纤溶系统：纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被激活形成纤溶酶，溶解纤维蛋白,（三）病因,血小板减少所致者最常见，约占出血性疾病,总数的,30%,50%,；,其次为血管结构及功能异常，出血性疾病,总数的,20%,40%,；,凝血因子缺陷所致者较少见，约占出血性疾病,总数的占,5%,15%,。,（四）导致出血性疾病的病因分类,血管壁异常,血小板异常,凝血功能障碍,抗凝和纤溶系统异常,复合性止血机制异常,血管壁异常：,先天性,遗传性出血性毛细血管扩张症,巨大海绵状血管瘤,后天获得性（多数）,过敏性紫癜,感染性紫癜,坏血病（维生素C缺乏）,单纯性紫癜等等,血小板异常：,血,小,板,异,常,数,量,异,常,血小板减少,质,量,异,常,血小板增多,先天性,后天性,常见于：,ITP、再障、白血病、尿毒症等,各种原因导致的凝血因子缺乏,遗传性,获得性,凝血功能异常,血友病、维生素K缺乏、严重肝病、尿毒症等,抗凝药物过量,中毒,凝血因子抗体的形成,抗凝物质增多、纤溶系统异常,肝素使用过量、溶栓药物过量、免疫相关抗凝物增多及蛇咬伤等,复合性因素所致出血性疾病,病情严重,进展较快,治疗难度大,预后欠佳,其临床重要性已引起高度重视,复合性止血机制异常,弥散性血管内凝血重症肝病,特发性血小板减少性紫癜护理,什么是紫癜？,紫癜是皮肤或粘膜的毛细血管中的血液渗出而,瘀积于组织内形成。血液刚渗出时，皮肤可见到形,状大小不一的鲜红色斑点，它与其它皮疹不同之处,在于指压不退色。以后斑点颜色变紫而转青，最终,变成棕色而逐渐消退。细小如针头大小的渗血称为,瘀点，较瘀点大的称为瘀斑，它们统称为紫癜。,ITP,又称,自身免疫性血小板减少性,紫癜。是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。,最常见的一种血小板减少性紫癜,血小板往往低于,80,l0,9,L,特点是血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多、血,小板更新加快,临床上将之分为急性型和慢性型，,急性型多见于,儿童,，慢性型多发于中青年女性，男,:,女为,l,:,4,。,一、疾病概述,二、病因与发病机制,（一）感染：,急约80%的急性ITP病人，在发病前的2周左右有上呼吸道感染史；,（二）免疫因素：,免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因之一，病人体内由于病理性免疫所产生的抗血小板抗体，称为血小板相关性抗体（PAIg），多为IgG；PAIgG抗体不仅导致血小板破坏同时也影响巨核细胞成熟，使血小板生成减少；妊娠妇女患本病者，抗体可通过胎盘进入胎儿体内，约使半数新生儿发生暂时性血小板减少，导致新生儿紫癜；,（三）肝和脾的作用：,体外培养证实脾是ITP病人产生PAIg主要部位，病人做脾脏切除后，多数血小板计数上升，血小板抗体有所下降；与抗体结合的血小板在通过脾时易在脾窦中滞留，增加了被单核-巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性，病人发病期间血小板寿命明显缩短，约为13天；肝在血小板的破坏中有类似脾的作用；,（四）其他,女性：青春期后与绝经期前易于发病，可能是雌激素抑制血小板生成及促进单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关；毛细血管脆性增高，可加重本病出血症状。,护理评估,一、健康史,了解起病前1-2周有无呼吸道感染史，特别是病毒感染史。,了解有无出血性疾病的家族史,二、临床表现,（一）急性型,多见于儿童，病前,1-2,周多有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。,起病急，常有畏寒、发热。,出血重：主要表现四肢、鼻腔 口腔、牙龈出血，也可,出现广泛的皮肤、粘膜出血，可有紫癜、瘀斑，甚至形成血疱、血肿。,内脏出血：呕血、便血尿血、阴道出血,颅内出血：剧烈头痛、意识障碍、瘫痪、紫癜、和淤斑 是致死的主要原因。,出血广泛或出血量大时可出现不同程度的贫血。,常呈自限性，常在,4,6,周内缓解，极少数转为慢性,护理评估,（二）慢性型,以,40,岁以下青年女性多见。,起病缓慢，一般无先驱表现，出血症状较轻，常表现为反复发作皮肤及粘膜瘀点、瘀斑及外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血，可伴轻度脾肿大,每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。,经治疗部分病人可获痊愈或缓解,女性病人常以月经过多为主要或唯一表现。长期月经过多可引起贫血。,部分病人可因感染等使病情骤然加重，出现广泛、严重的内脏出血。,护理评估,急性型,慢性型,年龄,26,岁多见,2040,岁多见,性别,无区别,女性多见,诱因,多在发病前,13,周有感染史,不明显,起病,突然，常伴畏寒、发热,缓慢,出血症状,严重(常先出现于 皮 肤瘀点、瘀斑、月经过多,四肢,尤其下肢为多),血小板计数,常,20,l0,9,L,常,3080,l0,9,L,巨核细胞,增加或正常，体积小，明显增加或正常，,胞体大小正常，颗粒型多 胞浆颗粒少，无血小板生成,血小板生成减少,病程,46,周，,80%,以上可自行缓解,反复发作，迁延数年,护理评估,三、心理状态,由于皮肤黏膜出血长期且反复发作，易引起焦虑不安，脾气粗暴。,护理评估,四、辅助检查,1、血象,血小板计数明显减少，形态多数正常。急性型发作期常20l0,9,L，慢性型多为30,80l0,9,L，失血过多时可出现贫血。,2、骨髓象,骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍,3、血小板相关抗体（PAIg）和补体：,80%阳性,4、止血凝血功能检查：,血块收缩不良、血小板生存时间缩短、出血时间延长。束臂试验阳性,护理评估,在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在10个以下。血小板减少症，过敏性紫癜、维生素P或C缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称,束臂试验阳性,。,五、诊断要点,广泛出血症状，血小板计数减少，脾不大或轻,度大，骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，以,及具备以下任何一项：,泼尼松治疗有效；,脾切除治疗有效；,PAIg,（,+,）,PAC,3,（,+,）,血小板生成时间缩短，,六、治疗要点,1,、一般治疗,注意休息，减少活动，避免碰撞。血小板少于20109/L者严格卧床，避免严重出血甚或颅内出血。,避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物,抑制巨核细胞生成血小板药物：氯噻嗪类、雌激素,破坏血小板药物：奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛两者作用：抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等,2、肾上腺糖皮质激素,首选，,其作用是降低毛细血管脆性，减少血小板抗体生成，抑制血小板与抗体结合，阻滞单核,-,吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板。,一,般大剂量强的松冲击疗法：,5%GS500ml,+,甲基强的松龙,1g,，,静滴，,qd,，,连用,3,天,然后用强的松维持,3060mg/d,，,po,3、脾切除,适应症：,糖皮质激素治疗,3-6,月无效；,激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超过,30g/d,）；,激素使用有禁忌症,禁忌症：,年龄小于,2,岁，,妊娠时、心脏病等不能耐受手术、,出血严重者,4,、免疫抑制剂,不作首选药物,最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。,适应证：糖皮质激素或脾切除疗效不佳者 使用激素或脾切除有禁忌者 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少激素用量。,5,、雄激素,、中药,6、急症的处理：,常用血小板输注、静注丙种球蛋白、,血浆置换,、大剂量甲泼尼龙等方法。,适应证：血小板20109/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。,预后,本病为良性疾病，大多数患者经恰当治疗,可获痊愈。极少数患者可因颅内出血而死亡。,李涛，12岁，去年7月份开始皮肤偶有出血点，,无不适症状，未予重视。3月因感冒、咽痛，皮肤出血点到当地医院检查血小板47 x 10,9,/L。做骨穿报告：全片巨核细胞405个，分类25个。其中幼稚巨3个成熟无血小板巨22个，血小板少见。,请问从哪几方面对患者进行评估？,该患者存在的护理问题有哪些？,住院期间，给予强的松治疗，同时辅助中药、,特效血小板1号，查血血小板逐渐上升至78 x,109/L，患者情况好转可出院。根据医生要求，患,者需继续服强的松3-6个月。,问：在治疗期间应给予哪些护理？,出院时应怎样做好健康教育？,【常见护理诊断】,1组织完整性受损 与血小板减少有关。,2焦虑 与反复发作的出血有关。,3潜在并发症 颅内出血,4、知识缺乏 缺乏有关的保健知识。,护理措施,1、一般护理,休息与活动 血小板计数在301094010,9,/L 以上者，如出血不重，可适当活动，避免外伤；血小板在3010,9,4010,9,/L以下者，即使不出血也应减少活动，出血严重者应卧床休息，保持心情平静。,饮食 根据病情可选用含高蛋白、高维生素、少渣流食、半流食或普食。可进肉、蛋、禽、蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥等；忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。,2、预防和避免加重出血,避免造成身体损伤的一切因素，如剪短指甲，防止抓伤皮肤。禁用牙签剔牙或用硬毛牙刷刷牙，避免扑打、拳击等。衣着应宽松。,预防脑出血：血小板低于20-3010,9,/L要嘱病人：以卧床休息为主，通便、镇咳和使用抗生素以免引起颅内高压,3、病情观察,注意观察出血部位和出血量、生命体征及神志变化、监测血小板、出血时间等、及早发现病情变化和及时处理。,4、用药护理,向患者说明药物的不良反应和指导自我观察，说明在减量、停药后可以逐渐消失，以免病人担忧。如服用糖皮质激素约5-6周时易出现库欣综合征，指导患者饭后服药，注意观察粪便颜色，加强个人卫生，防治各种感染。同时定期监测血压、血糖、白细胞计数。长春新碱可致病人骨髓造血功能抑制，末梢神经炎。环磷酰胺可致出血性膀胱炎。指导患者注意观察有无手足感觉异常和尿液颜色变化。,大剂量免疫球蛋白静脉滴注可有恶心、头痛、出汗、肌肉痉挛、发热等副作用等。,输血及成分输血的护理,输血前认真核对，控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时,1ml/kg,。,血小板取回后应尽快输入，每袋血小板要在,20,分钟内输完,新鲜血浆于采集后,6,小时输完,5、心理护理,向病人及家属讲述本病为慢性病，易反复发作的慢性过程，使其了解疾病的特点，通过避免诱因可减少发作，以缓解病人的焦虑，增强治病信心。增强护患沟通，建立良好的护患关系,6、健康教育,1慢性病人适当活动，预防各种外伤；血小板在50109/L以下时，不要做强体力活动。,2向病人及家属介绍本病的防治知识，,对于儿童病人则需进一步向,家长说明。以便家长帮助监督。保持情绪稳定、积极配合治疗，注意保暖、预防感染。,3避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等。,4,教会病人进行自我监测，如观察皮肤粘膜的瘀斑、瘀点有无增加，有无尿、便异常，有元颅内出血的表现，发现以上异常应及时就医。,定期门诊复查血小板计数、血糖等。,谢谢！,