深静脉血栓的预防医疗护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,何谓VTE,DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。,PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,VTE（静脉血栓栓塞症）,=DVT（深静脉血栓形成）+PE（肺栓塞症）,DVT 和 PE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。,北大医学教授,熊卓为,我国优秀的八一女篮,队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,VTE的危害,开国大将国防部长,罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗,导致职业生涯提前结束,2009年死于,VTE,危害？,深静脉血栓后遗症,危害？,股 青 肿,为何VTE总让我们猝不及防,70%,的致死性,PE,死后,才能被发现,1,25%,的会发生猝死,1,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,VTE的症状,症状来源：,血管壁周围组织的炎症,静脉回流障碍,疼痛：Homans征阳性,肿胀：股青肿、股白肿,全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高,浅静脉曲张,VTE的症状,具体表现,小腿疼痛和/或无力,肿胀,皮肤温度升高,浅静脉扩张,严重者可能会出现紫绀现象,咳嗽/或胸痛,临床表现不显著的病例恰是易发生PE病例,有症状,无症状,沉默的杀手,VTE是如何发生的？,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,VTE的三大成因,Rudolf Virchow(1821-1902),VTE的三大成因,静脉淤血,卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖,血管壁损伤,创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后,血液成份异常,手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷,VTE的预防管理,越来越成为医疗纠纷的重要原因,防治VTE具有救人与防身双重意义,VTE流行病学北美资料,美国,VTE,年总发生例数,2000,000,症状性,VTE,每年超过,600,000,DVT,n=376,365,PE,n=237,058,VTE,相关死亡人数每年约,296,370,证实,VTE,并治疗的患者为,21,223(7%),突发致死性,PE 101,032(34%),可疑,PTE,为,174,115(59%),VTE Impact Assessment Group in Europe(VITAE),Thromb Haemost 2007;98:756764,症状性,VTE,发生人数每年超过,150,万,VTE,相关死亡人数每年约,543,500,突发致死性,PTE 435,000,症状性,DVT,为,684,000,VTE流行病学欧洲资料,我国尚无大规模的流调资料,我国尚无大规模的流调资料,VTE预防的重要指南,英国国家卫生与医学促进研究院（NICE）,“在以下情形，至少采用物理预防。”心脏、普外、妇产科、神经科、胸外和泌尿科手术。,骨科手术，包括THR、TKR和髋部骨折手术，凝剂不作为单独的预防措施。,VTE预防的重要指南,美国矫形外科学会（AAOS）指南中指出,对THR和TKR手术患者采取PE的预防措施,在手术时或（和）手术刚结束考虑物理预防,术后考虑物理预防,VTE预防的重要指南,美国妇产科学会（ACOG）,手术前开始物理加压预防，并持续到患者可以走动。,IPC安全、有效、性价比高。,VTE预防的重要指南,美国手术室注册护士学会（AORN),术前：,对所有患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估,恰当使用IPC,并按厂家建议使用,术中：,在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上，抗凝药按规定使用,当患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全麻或者局部麻醉以前启动,如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长,VTE预防的重要指南,美国手术室注册护士学会（AORN),术后：,确保IPC仪器没有妨碍走动。,确保IPC只在很短的时间停止工作。,护士要确保IPC仪器始终处于工作状态并可以正常工作。,卫生部三级综合医院评审标准实施细则,-将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一,-,提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”,医学会层面,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南,2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南,2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症的中国专家建议,2010年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议,国内外指南一致指出,骨科大手术患者要积极,预防VTE,的发生,中国骨科大手术,静脉血栓栓塞症预防指南,（2009颁布）,AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗,循证医学临床实践指南,（第8版，第9版）,ACCP：美国胸科医师协会,AAOS：美国骨科医师协会,NICE：英国国家卫生与临床优化研究所,VTE的危险因素,外科手术与创伤,麻醉时间,30分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（15%30%）、髋部骨折（50%75%）、脊髓损伤（60%80%）,恶性肿瘤,存在肿瘤转移的患者,90%存在1项或以上血液凝血指标异常,（,4%20%）,。,其它,内科疾病,脑卒中（,30%60%），急性心梗（5%35%），急性心衰（12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,分级预防措施,低危患者,内科：,无活动障碍,住院时间短,外科：,手术时间 10 天(2-4 周),预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林,VTE预防手段,预防策略的实施是降低VTE发病率的关键,一般措施,早期活动、纠正易患因素,改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等,物理预防,足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加压泵（,IPC）,药物预防,低剂量肝素（,LDH）、低分子肝素、华法林,基本预防措施,（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；,（2）规范使用止血带；,（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；,（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；,（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；,（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,药物预防,ACCP及中国指南推荐,肝素,低分子肝素,速必林,Xa因子抑制剂,利伐沙班,阿替沙班,黄达肝素钠,维生素K拮抗剂,如：华法林,药物预防的利弊,有利作用,不利作用,LMWH,低分子肝素钠,使用寿命长,疗效增高,适应范围广泛,价格合理,询证证明,仅限于注射,正在进行试验监测,出血风险增加,可逆性差（鱼精蛋白）,肾功能衰竭,空窗期,硬膜外血肿,药物预防的利弊,有利作用,不利作用,新型口服抗凝血剂,利伐沙班,达比加群,口服剂型（家庭使用的理想选择）,无需实时监测,与LMWH效果相似,使用时间短,适用范围有限,出血风险,肾功能不全、过度肥胖,空窗期,无拮抗剂,药物预防禁忌证,（,1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。,（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。,物理预防,覆盖Virchow三联征的所有因素,可以全方位预防VTE,血液瘀滞,间歇充气压力IPC,足底充气压力FIT,梯度压力袜GCS,血管壁损伤,梯度压力袜GCS,凝血功能障碍,间歇充气压力IPC,足底充气压力FIT,药物,物理预防,优势,减少出血,尽早进入预防流程，弥补药物预防的空窗期,解决Virchow三联征的三个因素,压力袜,压力泵,压力袜+,压力泵,物理预防,1.最适合卧床病人的梯度压力,，被证明可以增加血流速度至少138%。（,Archives of Surgery Vol.110,February 1975,）,2.加快血液流速血液淤滞,1.加快血液流速血液淤滞,2.增加纤溶活性凝结改变,IPC,物理预防适应症,物理预防主要用于,高出血危险的患者,抗凝预防的辅助,为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用,其他手段,不建议单独使用阿司匹林用于任何患者,VTE的预防,下腔静脉滤器的应用应慎重,物理预防措施禁忌症,（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿,（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；,（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,深静脉血栓重在预防,预防在先,加强评估,及时处理,预见性的护理,环境：室温22-25,保持肠道通畅（大便通畅）,1-2小时翻身一次,加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的,保护静脉,尽量避免下肢输液,加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义),建立管理,制度与流程,督查与反馈,改进再实践,执行并完善,VTE预防,护理管理,制定了VTE管理流程,指导思想：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,院内深静脉血栓预防与管理建议,三级综合医院评审标准实施细则,成立VTE预防护理管理委员会,完善流程（评估、筛查、采取措施、薄弱环节管理）,取得了院领导、医生、护理部、护士长的支持,加强培训,VTE预防管理目标,提高VTE预防水平,规范预防方法,减低VTE的风险,减轻患者疼痛,降低医疗费用,谢谢！,