——冠心病患者血脂异常的正确处置(病例分析讨论).ppt

中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病历讨论：（病例分析讨论）,主题,：,冠心病,患者,血脂异常,的准确处理,（集中围绕冠心病患者血脂异常讨论，不涉及冠心病的其它诊治问题）,背景,：,针对门诊医生日常面对的就诊患者的诊治问题,讨论形式,：,讲者引导，全体参与，台上台下互相呼应,目的,：,简明,易懂,易记,实用,例1,门诊病历号：,xxxxxx,就诊日期,03,03,03,病史摘要：张,XX,，,男性，,42,岁，已婚，发作性胸痛,2,年，平时快步行走,500,米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解,临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征,ECG,：,静息,ECG,正常，平板运动试验,ECG,阳性,UCG,、,X,线：心肺均正常,实验室检查：未查,例1 讨论（1）,1.本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛,2.本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如,3.初诊的心内科患者必须进行血脂测定,1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者,2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者,3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者,4.有皮肤黄色瘤者,5.有家族性高脂血症者,6.40岁以上男性(每年查一次),7.绝经后女性（每年查一次）,-中国成人血脂异常防治指南,哪些重点对象需要检查血脂?,例2,门诊病历号：,xxxxxx,就诊日期,03-03,17,病史摘要：李,XX,，女，,52,岁，近,20,多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。,ECG,：静息,ECG,正常，胸痛发作时，,ECG,胸前导联,ST,段明显水平型压低伴冠状,T,实验室检查,：,TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL),TG 2.26mmol/L(200mg/dL),HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL),LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL),例2 讨论（1）,本例诊断：冠心病劳力性心绞痛；轻度混合性血脂异常,问题:,1 用药前应补查安全指标，否则无法用药,2 药物的选择与剂量？,例2 讨论（2）,补查安全指标（如果结果正常）则：,治疗的首要目标，是使,LDL-C,达标,用药：首选他汀,剂量：标准剂量,调脂治疗中血脂与安全指标的监测,一、药物治疗开始后48周时复查血清转氨酶,（AST，ALT）和CK,血脂查TC、TG、HDL-C、LDL-C，,安全指标查ALT、CK、BUN、Cr,二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑,增大剂量或更换调脂药品种,三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应,减量或停药,四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复,正常为止。,-中国成人血脂异常防治指南,例3,住院病历号：,xxxxxx,住院日期,03,03,20,病史摘要：王,XX,，,男，,42,岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时,ECG,正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造,PCI,而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好,入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征,实验室检查：,*,TC 10.1mmol/L(360mg/dL),*,TG 2.6mmol/L(230mg/dL),*,HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),*,LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),*,ALT,、,CK,、,BUN,、,Cr,均正常,例3 讨论（1）,诊断：,冠心病劳力性心绞痛+中重度混合性血脂异常,（以TC升高为主）,问题：,药物选择？剂量？,例3 讨论（2）,1.用药：,（1）,首选他汀,：,（2）他汀+贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）,（3）其它,2.剂量：,高剂量？中等剂量？常规剂量？,药物选择,1、高胆固醇血症,-首选他汀类药,2、高甘油三酯血症,-首选贝特类药,3、低HDL-C血症,-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定,4、混合型血脂异常,-以TC升高为主：首选他汀类药,-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸(,缓释烟酸,)类药先降低TG,如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标,，非HDL-C作为次要目标。,-中国成人血脂异常防治指南,例4,住院病历号：,xxxxxx,住院日期：,03,06,06,病史摘要：高,xx,，,男性，,60,岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，,03,06,06,清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查,ECG,示急性下壁,MI,，入,CCU,，,一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详,诊断：冠心病下壁,AMI,（,极高危）,Rosenson RS.,JACC.,1993;22:933-940.,LDL-C,变化百分率,天,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达,50,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,例4 讨论（1）,1.AMI患者应在何时化验血脂?,A.24小时内(,尽早,),B.48小时内,C.72小时内,D.一周内,E.出院前,例4 讨论（2）,2.下列哪些观点正确?,A.待血脂化验结果后,尽早服用调脂药物,B.未知血脂测定结果时,就可以先服他汀,C.出院前服用调脂药物,D.以上都对,例4 讨论（3）,3.该患者在心肌梗死后第5天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C 0.8mmol/L,LDL-C 2.5mmol/L,是否代表基线血脂水平?选,用的降脂药物是什么?,A.代表,可用贝特类,B.代表,可用他汀类,C.不代表,可用贝特类,D.不代表,可用他汀类,一般应何时开始服调脂药,血脂异常者应按,NCEP ATPIII,或“中国成人血脂异常防治指南”进行处理,冠心病及其等危症住院者，应尽早，至少在出院前开始服药,ACS、PCI、CABG,者应尽早给药,他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等作用,急性冠脉综合征早期应用他汀类药,PTT,(0-6,小时,),一级预防,TexCAPS,二级预防,0-96,小时,MIRACL,(4,个月,),48-120,小时,A to Z,0,WOS,1 2 3,天,9 10,天,RECIFE,Lipid-CAD,LAMIL,PAIS,CARE LIPID,3个月 6个月,4S,(2,年,),PACT,(0-24,小时,),(6,个月,),(1,年,),(5-6,年,),(3,个月,),(3,个月,),(2,年,),(6,周,),均提示：尽早用药有益无害,常用调脂药（一）,一.胆酸螯合剂（树脂类）,烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）,二.他汀类,（HMG-CoA还原酶抑制剂）,洛伐他汀（美降之）；,辛伐他汀（舒降之）；,普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；,氟伐他汀（来适可）；,阿伐他汀（立普妥、阿乐）；,血脂康胶囊,三.烟酸及其衍生物,烟酸(缓释烟酸)；阿西莫司（乐脂平,益平）；,常用调脂药（二）,四.贝特类,（苯氧芳酸类）,氯贝特（安妥明）；,非诺贝特（力平之）；,苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；,益多酯 （特调脂、洛尼特）；,吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）,五.胆固醇吸收抑制剂,(ezetimibe),六.其它,普鲁布考 （丙丁酚）；,泛硫乙胺 （潘特生）；,海鱼油制剂（脉乐康）；,中草药制剂（,血脂康胶囊,）；,用什么药物治疗更好？,分类,TC,LDLC,TG,HDLC,（%）,他 汀类,20-40,20-60,7-30,5-10,贝特类,5-20,5-20,20-50,10-20,烟酸类,5-25,5-25,20-50,20-30,他汀类药物降脂疗效对比,他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白的改变水平,阿托 伐,辛伐,洛伐,普伐,氟,伐,TC LDL-C HDL-C TG,10,40,80,10,20,80,20,40,20,40,40,80,-22%-27%4-8%-10-15%,-,27%-34%4-8%-10-20%,-37%-48%4-8%-20-30%,-42%-55%4-8%-25-35%,Circulation,2000;101:207,20 40 80 -32%-41%4-8%-15-25%,例5,病史摘要：病历号：,xxxxxx,就诊日期,03-08-08,陈,XX,，,男性，,58,岁，,3,年前广泛前壁,AMI,，,一年前行,PCI,术植入支架,3,个，患者血压、血糖均正常，血脂,TC,、,TG,都明显异常，服他汀类药,TC,明显改善，但,TG,仍明显异常，服贝特类药,TG,明显改善，,TC,仍明显异常。现已停调脂药,2,个月，复查,ALT,、,CK,、,BUN,、,Cr,均正常,TC 10.3mmol/L(400mg/dL),TG 4.5mmol/L(400mg/dL),HDL-C 0.8mmol/L(30mg/dL),LDL-C 7.5mmol/L(290mg/dL),例5 讨论（1）,1.该例患者降脂的首要目标是降低:,A.TG,B.LDL-C,C.HDL-C,D.非HDL-C,例5 讨论（2）,2.合理的治疗方案是:,A.他汀+贝特类（或缓释烟酸）,B.树脂+贝特类（或缓释烟酸）,C.烟酸(或缓释烟酸),D.他汀,例5 讨论（3）,3.联合用药应注意哪些事项?,A.两药都从小剂量开始,B.较大剂量他汀联合小剂量贝特（或缓释烟酸）,C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀,D.以上都可考虑,联合用药基本概念,目的：,减小剂量，降低毒性，增强疗效,（协同作用）,对象：,严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者,警惕：,毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症,联合用药的益处,对降低,LDL-C,有叠加作用（如他汀类,+,依折麦布或,烟酸,(,缓释烟酸,),或贝特类药等合用）；,对极高甘油三,酯,血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；,对于混合性血脂异常（低,HDL-C,，高,TG,，,小而密,LDL,）,患者，联合应用他汀类,+,烟酸,(,缓释烟酸,),或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药应注意,联合用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用,增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）,增加了用药成本,缺乏远期疗效观察等。,国内主流倾向,1.首选单药治疗,2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险,3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，,慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标,（CK、ALT、Cr、BUN）,4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍、,Cr、BUN明显,异常,即应考虑减量或停药,例6,病历,号：,xxxxxx,就诊日期,03,12,12,病史摘要：丁,xx,，,女性，,68,岁，糖尿病,10,年，血压高,10,年，血脂异常,20,年，肝、肾功能、,CK,均正常未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗,急诊住院,.,确诊广泛前壁,AMI,，,行急症,PCI,术，其后至今无症状,近日血脂测定结果：,*,TC 4.7mmol/L (180mg/dL),*,TG 5.1mmol/L (450mg/dL),*,HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL),*,LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-,直接测定,*,血糖、,ALT,、,CK,、,BUN,、,Cr,均在正常范围,例6 讨论（1）,1.本例,为,极高危,2.LDL-C已达标,下一步应考虑使下列哪项达标?,A.HDL-C,B.TG,C.非HDL-C,D.TC,例6 讨论（2）,2.除了改变生活方式外，患者首先选用哪些降脂,药物:,A.树脂类,B.贝特或烟酸类(缓释烟酸),C.鱼油,D.他汀类,高TG/低HDLC的处理,调脂,治疗的首要目标是降低,LDL-C,减轻体重，增加体力活动,(,如果存在代谢综合征,),非,HDL-C,是治疗的次级目标,(如,TG,2.3mmol/L,200 mg/dl),可考虑应用贝特或烟酸类,(,缓释烟酸,)(,对于冠心病或冠心病等危症,),例7,病历号 xxxxxx 就诊日期031212,病史摘要：丁xx，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术,实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL),TG 5.1mmol/L(450mg/dL),HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL),LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL),血糖 11.8mmol/L,ALT 79U/L,CK 250U/L,例7 讨论（1）,1.该患者ALT,、,CK轻度升高,是否可用调脂药物?,A.可用,B.不可用,例7 讨论（2）,2.本例如果进行降脂治疗的起始药物是:,A.他汀类（高剂量,？常规剂量？）,B.贝特类,C.他汀+贝特类,D.树脂+贝特类,注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者,例7 讨论（3）,4.合并下列哪些情况禁用他汀?,A.急性肝功能衰竭,、,失代偿性肝硬化,B.脂肪肝,、,ALT轻度升高,C.正在服用胺碘酮,D.以上都是,例7 讨论总结,1.本例为病情不宜PCI及CABG的极高危CHD者,2.应在控制血糖的同时强化降脂,3.首要目标 降TC、LDL-C,4.应首选他汀类药,5.本例ALT 79U/L,一般不宜用他汀类或贝特类调脂药,6.本例虽然ALT 79U/L,但是仍然可以用调脂药,7.先用常规剂量调脂药4周,复查TC.TG.HDL-C的同时,测ALT、CK,若ALT稍增高,但120U/L,CK1000U/L,则可继续用调脂药,8.若复查ALT79U/L,CK250可考虑加大调脂药剂,9.本例若能完成PCI或CABG,仍须强化调脂,药物治疗总结,他汀类药是冠心病血脂异常治疗最重要的药物,常规剂量十分安全，但仍应进行安全指标的监测，,尤其是高剂量时,牢记应在安全的基础上争取进一步的疗效,谢谢大家！,