ACS抗栓治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性冠脉综合征（ACS)的分类,ACS,NSTACS,STACS,UA,NQWMI,QWMI,急性冠脉综合征的发病机理,主流机制,斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性),次要机制,斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛,可与血 栓形成并存,亦可单独存在,粥样斑块因脂质浸润而急剧增大,决定血栓形成类型的影响因素,损伤程度,:,窄而短、宽而深,(,累及,I,、,III,型胶原),脂质核心暴露于血循环,表面粗糙程度,斑块破裂前的局部狭窄程度,血栓形成和血栓溶解间的平衡,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis&unstable angina,Microembolization&non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MI,ACS的发病机制,Adapted from Davies MJ.,Circulation.,1990;82(supl II):30-46.,凝血作用,血小板与凝血系统,X,内源性系统,外源性系统,Surface,contact,血小板膜表面,XII,XII,a,XI,XI,a,IX,IX,a,+,VIII,+,Ca,损伤,组织凝血因子III,+,VII,X,a,+,V,+,Ca,凝血酶原复合物,血小板膜表面,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,稳定作用,XIII,a,纤维蛋白,1.胶原,vWF因子,2.凝血酶,3.ADP-Serotonin,4.TxA,2,血小板,-chain,纤维结合蛋白,vWF因子,-chain,纤维蛋白原,IIIa,IIb,Ib,Ia,IIIa,IIb,IIIa,IIb,Ca,+,Ca,+,IIIa,IIb,Ca,+,IIIa,IIb,Ca,+,Stein et al.,J Am Coll Cardiol.,抗栓药物作用部位,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GPIIb/IIIa结构活化,胶原,Thromboxane A,2,ADP,AT,AT,Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel,GPIIb/IIIa,inhibitors,比伐卢定,水蛭素,阿加曲班,Factor,Xa,LMWH,Heparin,溶栓药物,STAMI 抗凝治疗的进展,TNK&UFH in ASSENT-2 versus,TNK+LMWH in ASSENT-3,%,ASSENT-2,ASSENT-3,30天死亡率,6.16,5.99,住院期间再次心梗,4.1,4.2,住院期间脑出血,0.93,0.93,住院期间主要出血事件,4.66,2.2,输血,4.25,2.3,LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究,AMI-SK,HART II,TETAMI,ACUTE II,ASSENT 3/3+,ASSENT-2,FRAMI,BIOMACS II,ESSENT PLUS,TIMI 25,（,依诺肝素）,STEMI 6 h,适合溶栓,医生选择溶栓剂(TNK,tPA,rPA,SK),依诺肝素,75 y:30 mg IV bolus SC 1.0 mg/kg q 12 h(住院期),75 y:No bolus SC 0.75 mg/kg q 12 h(住院期,8天,),肌酐清除率,30:1.0 mg/kg q 24,h,双盲，双哑,ASA,30天主要疗效终点:死亡或非致死性 MI30天主要安全终点:TIMI 主要出血事件,UFH60 U/kg bolus(4000 U)Inf 12 U/kg/h(1000 U/h)用药时间:至少,48 h,由医生决定是否延长,TIMI 25研究设计,ACC 2006。3,30天结果(ITT),RR P value,0.920.11,0.67,0.0001,0.74,0.0008,%,8%,33%,26%,UFH,ENOX,ACC 2006。3,7.5,4.5,2.8,6.9,3,2.1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,非致命性心梗,紧急再次血运重建,Secondary End Point(%),Days,ENOX,UFH,11.7%(1199),14.5%(1479),5.3%,6.1%,RR 0.88(0.79 to 0.98),P,=0.02,48 h,UFH,ENOX,280 events,RRR=0.19,P,0.0001,12%RRR,TIMI 25研究结果:治疗时间与获益,死亡、非致死性MI、紧急血运重建联合终点,ACC 2006。3,UFH,ENOX,%,Events,主要出血,(致死性+非致死性),颅内出血,ARD 0.7%RR 1.53,P,24 h 30d),2.2%,1.0%,0.,008,比伐卢定组:30 天支架内血栓形成率,300 mg,600 mg,P值,ARC 明确的或很可能的*,3.5%,1.7%,0.,03,-明确的,3.1%,1.5%,0.,04,-很可能的,0.,4%,0.,2%,0.,61,急性(24 h),1.6%,0.9%,0.26,亚急性(24 h 30d),2.1%,0.8%,0.,03,Dangas et al,SCAI-ACCi2 2008,300mg,600mg,30天事件发生率（%）,*NACE=MACE or 主要出血事件,*,*,与 CABG无关,*,*,MACE=全因死亡,再次心肌梗死，缺血所致TVR或卒中,主要出血*,MACE*,净MACE*,0.001,=0.002,=0.001,13.8,8.8,8.7,5.8,6.9,4.3,30 天 事件主要结果,HORIZON-AMI研究1年有效终点,5%,10%,4.5%,7.5%,n=749,n=2236,P=0.002,DES,BMS,缺血所致靶病变重建率（%）,靶 病 变 重 建,Mehran R,TCT 2008,HORIZON-AMI研究1年安全终点,DES,BMS,主要心脏不良事件（MACE）,MACE：包括死亡、再次MI、卒中和支架内血栓形成,P=0.92,Mehran R,TCT 2008,1年心源性死亡和非心源性死亡,Number at risk,Bivalirudin alone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1705,1684,1669,1520,1802,1678,1663,1646,1486,Cardiac,Non Cardiac,死亡率(%),时间（月）,3.8%,2.1%,1.3%,1.1%,P,=0.005,2.9%,P,=0.03,=1.7%,Bivalirudin alone(n=1800),Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802),Mehran R,TCT 2008,Number at risk,Bivalirudin alone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1705,1684,1669,1520,1802,1678,1663,1646,1486,死亡率(%),时间（月）,4.8%,3.4%,P,=0.029,3.1%,2.1%,=1.0%,P=0.049,=1.4%,1年全因死亡,Bivalirudin alone(n=1800),Heparin+GPIIb/IIIa(n=1802),Mehran R,TCT 2008,Number at risk,Bivalirudin alone,Heparin+GPIIb/IIIa,1800,1621,1601,1586,1448,1802,1544,1532,1515,1368,主要出血发生率(%),时间（月）,9.2%,5.8%,P0.5 IU/ml,7%抗Xa活性0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的3倍,不同临床应用,Enoxaparine,(,依诺肝素,),1mg=100IU(,抗,Xa,活性,),1mg/kg/,次,Q12h,Fragmin,(,达肝素钠,),0.2ml=5000IU,0.3ml=7500IU,Fraxiparine,(,那屈肝素,),0.1ml=100IU(,抗,Xa,活性,),0.1ml/kg/,次,Q12h,建 议,LMWH的应用剂量应统一到抗Xa活性方面即：,100IU/kg/次 Q12h,介入治疗中应用LMWH替代UFH,2006 ACC/AHA 网上指南,ACS患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗2次以上者（1mg/kg，Q 12 h），介入治疗时（在最后1次皮下注射的 8h 内）可不用给予UFH。（IIa，证据水平B),冠心病PCI应用依诺肝素替代UFH的随机对照研究,LMWH,(n484）,UFH,(n=482),P值,CAG,257(53.1),254(52.7),0.90,PCI,227(46.9),228(47.3),0.90,股A途径,261(53.9),174(56.8),0.36,股A血肿,8(3.1),20(7.3),0.03,In-hos.MACE,1(1.4),0(0),30d MACE,0(0),1(0.4),Chen JL et al.CMJ 2006:119(5):355-359,ACUITY Trial,（中、高危非,ST,ACS,患者）,UFH/enox+GP,b/a抑制剂,Bivalirudin+,GP,b/a抑制剂,Bivalirudin+,provisional GP,b/a,抑制剂,P值,死亡心梗血管重建主要出血,11.7,11.8,10.1,0.93，0.015,死亡心梗血管重建,7.3,7.7,7.8,0.39，0.32,主要出血,5.7,5.3,3.0,0.38，0.0001,20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者,2/3：年龄大于60岁，ST，心肌标志物阳性,磺达肝癸钠组,2.5 mg OD,米开朗基罗:,OASIS-5,阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GP IIb/IIIa,随机分组,依诺肝素组,1 mg/kg BID,主要终点,:,疗效：,9,天时死亡、心梗、难治性缺血,安全性：,严重出血,危险收益：,死亡、心梗、难治性缺血、严重出血,次要终点,：,30,天及,180,天时上述各项指标（特别是死亡）,预期,：首先检验非劣效性，然后检验其优效性,结果,研究治疗以及开放肝素治疗时间,至少接受一次药物治疗的患者百分比（%）99.2%,治疗天数,依诺肝素,磺达肝癸钠,5.2（2.3）,5.4（2.4）,*PCI的部分,平均值（SD）,第30天时的疗效终点,依诺,肝素,磺达,肝癸钠,死亡/心梗/难治性缺血,8.8%,8.1%,死亡/心梗,6.9%,6.2%,死亡,3.5%,2.9%,心梗,4.2%,3.9%,难治性缺血,2.3%,2.2%,卒中,死亡/心梗/卒中,P=0.022,P=0.077,0.8,1,1.2,P=0.031,6个月时的疗效结果,0.8,1,1.2,依诺肝素,磺达肝癸钠,死亡/心梗/难治性缺血,13.1%,12.1%,死亡/心梗,11.2%,10.3%,死亡,6.3%,5.6%,心梗,6.3%,6.0%,卒中,1.6%,1.3%,死亡/心梗/卒中,12.3%,11.1%,P=0.055,P=0.036,P=0.037,P=0.33,P=0.029,P=0.005,严重出血：6个月,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,风险比 0.72,95%CI 0.63-0.82,p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5 结 论,1.与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素,2.出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。,3.在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低,4.磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降,一、抗凝药物应用的进展,药物治疗,Petersen荟萃分析表明依诺肝素比普通肝素更有效而且同样安全,OASIS-5研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于依诺肝素,OASIS-5研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50,出血发生率降低对转归具有影响（显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险）,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时抗凝药物的应用,SYNERGY研究显示依诺肝素不优于UFH,ACUITY研究显示比伐卢定优于UFH/LMWH+糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,新型抗凝药物,磺达肝癸钠,获益优于依诺肝素（OASIS-5）,出血和缺血的相对风险显著降低,导管血栓问题,PCI患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠,比伐卢定,不同研究方案的比较存在偏倚,短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响,抗凝治疗建议（1）,除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗（,I-A,）,应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物（,I-B,）。有数种抗凝药物可以选择：,UFH,、,LMWH,、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗（,I-B,）（见“处理策略”部分）,采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用,UFH,（,I-C,）或依诺肝素（,IIa,-B,）或比伐卢定（,I-B,）,抗凝治疗建议（2）,非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：,基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠（I-A）,依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，应用指征 IIa-B,LMWH（依诺肝素除外）或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用（IIa-B）,抗凝治疗建议（3）,行,PCI,时，若最初使用的抗凝药物是,UFH,（,I-C,）、依诺肝素（,IIa,-B,）或比伐卢定（,I-B,），应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的,UFH,（,50-100IU/kg,，单次注射）（,IIa,-C,）,侵入性治疗后,24,小时内可以停用抗凝药物（,IIa,-C,）。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他,LMWH,可继续使用至患者出院时（,I-B,）,谢 谢,