儿童非霍奇金淋巴瘤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,年龄范围：0-18岁；,原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；,在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为,第三位,，仅次于白血病和颅内肿瘤。,国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率已达70%以上,。,我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大,。,Percy CL,Smith MA,Linet M,et al.:Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms.,National Cancer Institute SEERProgram,1999.NIH Pub.No.99-4649.p35-50.,概述,儿童淋巴瘤在,组织学,、,临床表现,、,治疗策略,、,化疗方案,及,预后,均与成人淋巴瘤有所不同；,需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、细胞遗传学等情况；,采用现代治疗方法：,儿童NHL治愈率达70%-80%,（局限期90%，广泛期70%）,病理分型,儿童NHL主要的组织类型:,伯基特淋巴瘤（40%）,淋巴母细胞淋巴瘤（,30%,）,弥漫大B细胞淋巴瘤（,10-20%）,间变大细胞淋巴瘤（,10%,）,疾病分期,1、详尽的体格检查：体表肿块或淋巴结、肝、脾；,2、骨髓细胞学检查；,3、PET-CT或胸、腹、盆腔影像学检查（必要时头颅CT或MRI了解有无颅内浸润）；,4、脑脊液细胞学；,5、全身骨扫描；,6、必要时眼底检查。,通过以上检查确定肿瘤浸润范围，明确临床分期。,分期,（,StJude NHL分期系统）,I期,单个,肿块（结外）或,单个,解剖区（淋巴结）,受累，除外纵膈及腹部起源。,II期,横膈同一侧,的病变，单个肿块（结外）伴有,区域淋巴结浸润。,A：2个淋巴结区病变。,B：2个结外病变，伴或不伴局部淋巴结浸润。,胃肠道原发（通常为回盲部）伴或不伴系膜,淋巴结浸润，基本完全切除。,III期,横膈二侧,有病变,A：2个单发性肿块（结外）。,B：2个淋巴结区。,所有原发于胸腔的病变。,所有广泛的未完全切除的腹腔病变。,所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。,IV期,有,中枢,浸润或,骨髓,浸润,注：骨、肺、肌肉、皮肤等器官侵犯也定为期,分期,分期,中枢神经系统,浸润定义（存在以下任何一项）：,脑脊液标本离心发现淋巴瘤细胞；,有明确中枢神经系统受累症状和(或)体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释；,脊髓浸润；,孤立性脑内肿瘤占位性病变。,骨髓,受累定义：,骨髓细胞学见肿瘤细胞（通常为5的幼淋细胞）,或骨髓活检发现局灶性肿瘤细胞浸润。,儿童NHL与成人NHL不同之处,儿童NHL(18岁),成人NHL,病理,类型,伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、DLBCL、ALCL,滤泡淋巴瘤、DLBCL、外周T细胞淋巴瘤,临床,分期,StJude分期系统,原发于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）、广泛原发腹腔病变、脊椎旁或硬膜外肿瘤为期,Ann Arbor,分期,治疗,方案,根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案,以CHOP为主方案,治愈率,局限期90-100%,广泛期70-85%,50%左右,各类型特点及治疗,根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案；,治疗手段主要为,化疗,，手术和放疗的作用和重要性不同，应合理选用；,各类型特点及治疗,伯基特淋巴瘤、,弥漫大B细胞淋巴瘤,间变大细胞淋巴瘤,淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤及弥漫大B细胞性淋巴瘤,均为成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），属于高侵袭性恶性肿瘤。,占儿童NHL60%。,按危险因素分层治疗，国际常用的疗效好的方案：,（1）NHL-BFM-90/95,（2）LMB-89,（3）FAB/LMB/96,按目前标准化疗方案，局限期患者5年无事件生存率90%以上，广泛期约70-80%。,伯基特淋巴瘤概述,占儿童NHL40%。,分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发区与EB病毒无关。,流行区常累及下颌骨。,散发区常广泛浸润腹内及骨髓。,腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占90%）。,伯基特淋巴瘤组织学特点,高侵袭型成熟B细胞型。,免疫表型：,B细胞发育后期肿瘤；CD19+、,CD20+,、CD22+、,CD10+、SmIg+、,TdT-,、,ki67(+)99%,细胞遗传学：,染色体异常t（8；14）易位；,C-myc,基因重组；,伯基特淋巴瘤临床表现,多见于5-10岁男孩；,常表现为,右下腹包块,或急性阑尾炎、小肠梗阻；肿瘤侵犯肠道、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和腹膜表面；,头颈区,为第二常见侵犯部位，表现为扁桃体、颈部淋巴结肿大，可侵犯下颌骨或软组织；,常有,中枢,及,骨髓,侵犯，恶性程度高，进展快，死亡率高；,广泛期有高危,肿瘤溶解综合征,和高尿酸性肾病；,儿童弥漫大B细胞淋巴瘤临床特点,DLBCL占儿童NHL10-20%；,更常见于10岁以上儿童；,临床表现与伯基特淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓及中枢；,国外报道大部分DLBCL起源于B细胞,生发中心,；,大约20%起源于纵隔，预后较其他部位差；,适应症：,（1）未治成熟B细胞型NHL（Burkitts型淋巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B细胞型）；,（2）各脏器功能正常；,（3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤,。,Woessmann W,Seidemann K,Mann G,et al.:The impact of the methotrexate administration schedule and,dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms:a report of the BFM Group Study,NHL-BFM95.Blood 105(3):948-58,2005.,B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案-BFM90/95,危险分组：,R1组,:,手术已完全切除肿块的I、期；,R2组,:,手术未完全切除I、期；LDH500 U/L的期；,R3组,:,LDH在500-1000U/L的期；期和B细胞性白,血病并LDH36个月),24个月以下不推荐头颅放疗；,睾丸放疗：再诱导后睾丸活检仍有肿瘤浸润者或双侧睾丸复发者，总剂量20Gy；,如治疗期间因特殊临床情况休疗期延长者，维持治疗时间按应实际用药时间延期；,NHL-BFM-90/95方案,低危组：,诱导巩固维持（共2年治疗期）,VDLPCAMHD-MTX4 维持治疗（6-MP+MTX）,中危组：,诱导巩固再诱导维持（共2年治疗期）,VDLPCAMHD-MTX4,VDLP,CAM,维持治疗,高危组：,按高危急淋治疗，异基因造血干细胞移植,NHL-BFM-90/95方案,NHL-BFM-90/95方案,期及期淋巴母细胞淋巴瘤疗效无区别；,采用相同的方案，B-LBL和T-LBL疗效相似；,NHL-BFM-90方案研究证实：,淋巴母纵隔巨大肿块无需放疗；,NHL-BFM-95方案随机研究证实：,无中枢侵犯的期及期T-LBL，无需行头颅预防性放疗；,方案及剂量-诱导方案I-VDLP,药物 剂量 用药时间（第X天）,泼尼松 60mg/m2/d 1-28d,减停9d,长春新碱 1.5mg/m2/d 8,15,22,29,柔红霉素 30mg/m2/d/2h 8,15,22,(29),左旋门冬酰胺酶 6000U/m2/d,9，12，15，18，21，,24，27，30,鞘注 1，15，29,方案及剂量-巩固方案M：CAM2疗程,药物 剂量 用药时间（第X天）,环磷酰胺 1g/m2/d/2h 1,阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13,6-,巯基嘌呤,50mg/m2/d 1-14,鞘注 10,方案及剂量-HD-MTX4次,药物 剂量 用药时间（第X天）,甲氨蝶呤 3-5g/m2/d/2周 每2周1次,四氢叶酸钙 15mg/m2/q6h MTX开始第36小时,开始解救，3-8次,6-,巯基嘌呤,25mg/m2/d 1-56,鞘注 每2周1次,方案及剂量-,再诱导方案VDLP,药物 剂量 用药时间（第X天）,地塞米松 10mg/m2/d 1-7,15-21,长春新碱 1.5mg/m2/d 1,8,15，22,阿霉素 30mg/m2/d/2h 1，8,15,(29),左旋门冬酰胺酶 10000U/m2/d,1，3，5，7，9，11,方案及剂量-,再诱导CAM,药物 剂量 用药时间（第X天）,环磷酰胺 1g/m2/d/2h 1,阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13,6-,巯基嘌呤,50mg/m2/d 1-14,鞘注 3，10,方案及剂量-维持治疗,药物 剂量 用药时间,甲氨蝶呤 20mg/m2/week 连续应用,6-,巯基嘌呤,50mg/m2/d 连续应用,长春新碱 1.5mg/m2/每8周1次,地塞米松 6mg/m2/d/每8周5天,鞘注：每8周1次，,I、期总11次，、期至少,17次，CNS+至少20次,方案与剂量-鞘内化疗,年龄,MTX,Ara-c,DXM,12个月,12-36个月,36个月,6,9,12.5,15,25,35,2.5,2.5,5.0,鞘内化疗剂量（mg）,Figure 7.EFS for all patients,随访时需注意的问题,化疗后,胸腺,反应性增生,化疗后,骨髓,造血细胞反应性增生,骨髓和胸腺为中枢免疫性器官，可能为化疗后免,疫功能重建所致；,常误认为复发，接受再次化疗，导致过度治疗；,建议密切随访观察；,儿童NHL治疗方案特点比较,淋巴母细胞淋巴瘤,伯基特、DLBCL、ALCL,急淋方案,短程多药方案,药物：VCR、ADR、PDN,、Ara-C、L-asp、6-MP、,HD-MTX、CTX,药物：VCR、ADR、PDN,、Ara-C、L-asp、IFO、,HD-MTX、VP-16,/诱导缓解-巩固-中枢预防-再诱导-维持；/期无需再诱导,按危险因素分为低、中、高危组，采用不同强度化疗。,治疗总时间：2-3年,治疗总时间：12-18周,1.儿童NHL是一种全身性疾病，对所有分期及组织学类型，局部放疗不是其主要的治疗手段；,2.临床研究已表明对于,局限性病变,化疗效果优于放疗，化疗同时加用放疗在NHL中并不改善预后；,3.头颅预防性放疗也可由鞘注化疗来替代；,4.无CNS浸润的/淋巴母细胞型，预防性头颅放疗并不改,善预后；,Link MP,Shuster JJ,Donaldson SS,et al.:Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkins lymphoma.N Engl J Med 337(18):,1259-66,1997.,Burkhardt B,Woessmann W,Zimmermann M,et al.:Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and,adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma.J Clin Oncol 24(3):491-9,2006.,放疗的合理利用,5,.在ALCL及B系淋巴瘤中，尽管有明确CNS浸润，仍不推荐行 CNS放疗；,6.放疗有肯定的近期及远期毒副作用，因此对儿童NHL除脊髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况外，不推荐放疗。,Cairo MS,Gerrard M,Sposto R,et al.:Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and,B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents.Blood 109(7):2736-43,2007.,Bluhm EC,Ronckers C,Hayashi RJ,et al.:Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymphoma:a report from the,Childhood Cancer Survivor Study.Blood 111(8):4014-21,2008.,放疗的合理利用,1、急腹症：如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎可疑、肠穿孔、严重的胃肠道出血等外科急腹症时。,2、二次活检：化疗3-6个疗程后有稳定残留病灶时，可考虑再次活检（手术），虽然手术本身不能改善预后，但为进一步治疗提供依据。,手术的合理应用,3、如无条件化疗，即使无急腹症，对于局限性疾病可采用手术治疗，但复发率很高。,4、估计肿块不能完全切除时应仅做活检，不主张大手术切口作肿瘤部分或大部分切除术。,手术的合理应用,靶向治疗,1.,美罗华主要应用于表达CD20抗原的低度恶性或难治性NHL，与化疗联合应用可增加疗效，在成人恶性NHL中已得到证实。,2.由于初发儿童NHL多数为高度恶性，肿瘤负荷较大，但对化疗十分敏感，因此美罗华不作为一线治疗药物，在有CD20抗原表达的低度恶性和复发病人中可考虑应用。,Kumar R,Galardy PJ,Dogan A,et al.:Rituximab in combination with multiagent chemotherapy for,pediatric follicular lymphoma.Pediatr Blood Cancer 57(2):317-20,2011.,复发及难治淋巴瘤的治疗,1.淋巴母细胞性淋巴瘤：,DECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；,ICE（IFO+CBP+VP-16）；,异体造血干细胞移植；,新药：克拉曲滨、硼替佐米；,（六）复发及难治淋巴瘤的治疗,2.B细胞性淋巴瘤：,DECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；,ICE（IFO+CBP+VP-16）+美罗华；,自体/异体造血干细胞移植；,Griffin TC,Weitzman S,Weinstein H,et al.:A study of rituximab and ifosfamide,carboplatin,and etoposide chemotherapy in,children with recurrent/refractory B-cell(CD20+)non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell acute lymphoblastic leukemia:a,report from the Childrens Oncology Group.Pediatr Blood Cancer 52(2):177-81,2009.,（六）复发及难治淋巴瘤的治疗,3.,大细胞性淋巴瘤（ALCL）：,DECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；,ICE（IFO+CBP+VP-16）；,Vinblastine(for ALCL)；,自体/异体造血干细胞移植；,Thank You!,