肝硬化静脉曲张出血的防治共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高,在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约,40,存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达,60,在随后的随访中,每年大约,5,患者新出现静脉曲张,Ref:,Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54,Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333,肝硬化门静脉高压的自然病程,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者,2,年内发生曲张静脉破裂出血者为,8,35,预测曲张静脉破裂出血的危险指标,曲张静脉的大小,内镜见红色征,肝功能损伤程度（用,Child-Pugh,分级）,肝静脉压力梯度（,HVPG,）,肝硬化门静脉高压的自然病程,40,50,的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止,肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在,6,周内死亡率为,20,出血不能控制所致的早期死亡率为,58%,急性出血,死亡的相关因素？,不能控制出血,早期再出血,基础肝病严重程度,感染及其他系统性疾病,肝硬化门静脉高压的自然病程,在首次出血后,短期再出血（,6W,）的总发生率,30,40,在首次出血后的最初,5d,内再出血的风险最高,发生率达到,40,尤其在最初的,48h,72h,内再出血风险最高,随后的,6,周内再出血发生率逐渐降低,首次出血后存活患者,晚期再出血率（,6W,）为,32,84,，平均为,59,.,长程死亡率为,4,78,（平均为,46,）,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是：,使,HVPG,下降至,12mmHg,以下和,/,或从基线水平下调至少,20,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活 动性出血,Step3,防治再出血,一级预防应达到三个目的,一级预防曲张静脉首次出血,防止曲张静脉的形成,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,预防中等,-,大的曲张静脉破裂出血,不推荐无静脉曲张者使用非选择性,-,受体阻滞剂预防出血,建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每,2-3,年胃镜检查,1,次,建议有轻度静脉曲张者每,1-2,年胃镜检查,1,次,建议失代偿期肝硬化患者每年检查,1,次,1.,不同程度静脉曲张的预防措施,轻度静脉曲张者若出血风险较大（,Child-B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血,出血风险不大时，使用非选择性,-,受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等,对于轻度静脉曲张未使用,-,受体阻滞剂者，应每,1-2,年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测,1,次,1.,不同程度静脉曲张的预防措施,对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（,Child-B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血,若出血风险不大（,Child-A,级或红色征阴性），推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂而不行内镜下治疗,对于那些有,-,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗,有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（,EIS,）,1.,不同程度静脉曲张的预防措施,1,、非选择性,-,受体阻滞剂药物及使用方法：,普萘洛尔起始剂量,10mg,、每日,2,次，渐增至最大耐受剂量；应长期使用,应答达标的标准：,HVPG,下降至,12 mmHg,以下或较基线水平下降,20,。若不能检测,HVPG,，则应使静息心率下降到基础心率的,75,或静息心率达,50-60,次,/min,禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能,Chil-Pugh C,级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍,2.,一级预防药物,2,、硝酸酯类药物及使用方法：,分为短效（硝酸甘油）和长效,二硝酸异山梨醇酯（从,3,次,/,日、每次,10mg,开始，逐渐增至,80mg/d,）,5-,单硝酸异山梨醇酯（从每日,2,次、每次,10mg,开始，逐渐增至,80mg/d,）,不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等,5-,单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用,2.,一级预防药物,3,、非选择性,-,受体阻滞剂,+,硝酸酯类药物：,不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用,但对非选择性,-,受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物,4,、其他可降低门静脉压力的药物：,包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效,2.,一级预防药物,引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗,病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南,其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现,3.,病因治疗,内镜治疗,内镜下套扎治疗（,endoscope band ligation,EBL,）能有效预防食管曲张静脉首次出血,预防中等,-,大的曲张静脉破裂出血,Ref,：,Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL,预防首次出血,【Meta-,分析结果,】,Meta-,分析：非选择性,受体阻滞剂,VS.,EBL,预防首次出血对生存率无影响,预防中等,-,大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证,受体阻滞剂,+EBL,在预防首次出血与生存率方面并不优于,EBL.,但联合组再出血率低于单用,EBL,组,Ref,：,Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79,一级预防曲张静脉首次出血临床原则,控制活动性急性出血,综合治疗,内镜下治疗措施,介入治疗,外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血,1,恢复血容量：,保持静脉通畅，以便快速补液输血,应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在,80g/L,以上,血容量充足的指征：,1,、收缩压,90-120mmHg,2,、脉搏,100,次,/min,3,、尿量,40ml/h,、血,Na+,140mmol/L,4,、神志清楚或好转、无明显脱水貌,（一）综合治疗,2,应用降低门静脉压力药物和其他药物：药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段,-,受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用,血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等,特利加压素的推荐起始剂量为每,4,小时,2mg,，出血停止后可改为每日,2,次、每次,1 mg,。一般维持,5 d,，以预防早期再出血,（一）综合治疗,生长抑素及其类似物,使用方法为：首剂负荷量,250 g,快速静脉内滴注后，持续进行,250 g/h,静脉滴注,奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物，其用法通常为：起始静脉滴注,50 g,、之后,50 g/h,静脉滴注，首次控制出血率为,85,-90,，无明显不良反应，使用,5 d,或更长时间,（一）综合治疗,H2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂,抗生素的应用：,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素,（一）综合治疗,出血后短期预防性应用抗生素能 有效控制感染和提高生存率,Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253,强调预防应用抗生素防治感染是治疗,急性静脉曲张出血必不可少的步骤,!,3,气囊压迫止血：,气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机,（一）综合治疗,4,并发症的预防和处理：,主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因,（一）综合治疗,内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血,内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗,药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率,（二）内镜下治疗措施,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约,90,的急性曲张静脉出血的患者,EST,能达到有效止血,EST,能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法,内镜下硬化剂治疗（,EST/EIS,）,Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93,Meta-,分析提示在控制急性出血方面,EBL,稍优于,EST,Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Bosch,Nature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535,就并发症而言,EBL,少于,EST,Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.2001;15:575,EST,联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于,EST,单独治疗,联合治疗,Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93,1,经颈静脉肝内门,-,体静脉支架分流术（,TIPS,）：,对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达,90,-99,。但其中远期（,1,年）疗效尚不十分满意,适应证：,A,食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳,B,外科手术后再发静脉曲张破裂出血,C,终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理,2,其他介入疗法：,经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张,脾动脉栓塞术,经皮经肝曲张静脉栓塞术,（三）介入治疗,尽管有以上多种治疗措施，仍有约,20,的患者出血不能控制或出血一度停止后,24 h,内复发出血,HVPG,20 mmHg,（出血,24 h,内测量）但,Child-A,级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命,Child-B,级者多考虑实施急诊断流手术,Child-C,级者决定手术应极为慎重（死亡率,50,）,外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率,肝移植是可考虑的理想选择,（四）,外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,防治再出血,二级预防,急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大,对于未接受一级预防者，建议使用非选择性,-,受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用,对于已接受非选择性,-,受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗,一般二级预防在首次静脉曲张出血,1,周后开始进行,防治再出血,-secondary prophylaxis,预防再出血的主要措施,药物治疗,内镜治疗,联合治疗,TIPS,外科分流手术,套扎治疗,预防再出血药物治疗,受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与,EST,类似,单独应用扩血管药物如,5-,单硝酸异山梨醇未证实是有效的,首选,EBL,套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射,硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率,预防再出血内镜治疗,Ref:Hepatology 2005;41:572,受体阻滞剂联合,EST,并不优于单独,受体阻滞剂治疗效果,有完成的多中心临床研究证实,EBL,联合,受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于,受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异,预防再出血联合治疗,Meta-,分析结论：,与内镜治疗相比,TIPS,显著减低再出血率（分别为,47,VS.,19,P,0.001,）,但死亡率两者无差别,.,也有研究提示,TIPS,组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中,TIPS,组更易发生肝性脑病并发症,最近的一项成本效果分析表明,与,EST,相比,TIPS,并不占优势,与药物治疗（普萘洛尔,+ISMN,）相比,TIPS,治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（,13,VS.49,）,而且,TIPS,治疗的费用高、肝性脑病并发症多,因此,目前的推荐方案中,TIPS,不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,预防再出血,TIPSS,预防再出血治疗原则,失败,失败,失败,谢谢！,